A. PENGERTIAN
Kesadaran adalah
pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu.
(
Corwin, 2001 )
Penurunan
kesadaran adalah keadaan dimanapenderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga /
tidak terbangun secara utuh sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal
terhadap stimulus.
Kesadaran secara sederhana
dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal / mengetahui tentang
dirinya maupun lingkungannya.
( Padmosantjojo, 2000 )
Dalam
menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :
1.
Kompos mentis
Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari
panca indra dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari
luar maupun dalam.
2.
Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness
Mata cenderung menutup,
mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab
pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap
sekitarnya menurun.
3.
Stupor / Sopor
Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata
atau bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap
rangsang nyeri.
4.
Soporokoma / Semikoma
Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat
mengerang tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.
5.
Koma
Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal
membuka mata, bicara maupun reaksi motorik.
(
Harsono , 1996 )
B. ETIOLOGI
Untuk memudahkan mengingat
dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab penurunan kesadaran dengan
istilah “ SEMENITE “ yaitu :
1.
S :
Sirkulasi
Meliputi
stroke dan penyakit jantung
2.
E :
Ensefalitis
Dengan
tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin
melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.
3.
M : Metabolik
Misalnya
hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum
4.
E :
Elektrolit
Misalnya
diare dan muntah yang berlebihan.
5.
N :
Neoplasma
Tumor
otak baik primer maupun metastasis
6.
I :
Intoksikasi
Intoksikasi
berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan kesadaran
7.
T :
Trauma
Terutama
trauma kapitis : komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural,
dapat pula trauma abdomen dan dada.
8.
E :
Epilepsi
Pasca
serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan
penurunan kesadaran.
( Harsono , 1996 )
C. MANIFESTASI KLINIS
Gejala klinik yang
terkait dengan penurunan kesadaran adalah :
- Penurunan kesadaran secara kwalitatif
- GCS kurang dari 13
- Sakit kepala hebat
- Muntah proyektil
- Papil edema
- Asimetris pupil
- Reaksi pupil terhadap cahaya melambat atau negatif
- Demam
- Gelisah
- Kejang
- Retensi lendir / sputum di tenggorokan
- Retensi atau inkontinensia urin
- Hipertensi atau hipotensi
- Takikardi atau bradikardi
- Takipnu atau dispnea
- Edema lokal atau anasarka
- Sianosis, pucat dan sebagainya
D. PATHWAYS ( terlampir )
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang
diperlukan untuk menentukan penyebab penurunan kesadaran yaitu :
- Laboratorium darah
Meliputi tes glukosa darah, elektrolit, ammonia serum, nitrogen urea
darah ( BUN ), osmolalitas, kalsium, masa pembekuan, kandungan keton serum,
alcohol, obat-obatan dan analisa gas darah ( BGA ).
- CT Scan
Pemeriksaan ini untuk mengetahui lesi-lesi otak
- PET ( Positron Emission Tomography )
Untuk meenilai perubahan metabolik otak, lesi-lesi otak, stroke dan tumor
otak
- SPECT ( Single Photon Emission Computed Tomography )
Untuk mendeteksi lokasi kejang pada epilepsi, stroke.
- MRI
Untuk menilai keadaan abnormal serebral, adanya tumor otak.
- Angiografi serebral
Untuk mengetahui adanya gangguan vascular, aneurisma dan malformasi
arteriovena.
- Ekoensefalography
Untuk mendeteksi sebuuah perubahan struktur garis tengah serebral yang
disebabkan hematoma subdural, perdarahan intraserebral, infark serebral yang
luas dan neoplasma.
- EEG ( elektroensefalography )
Untuk menilai kejaaang epilepsy, sindrom otak organik, tumor, abses,
jaringan parut otak, infeksi otak
- EMG ( Elektromiography )
Untuk membedakan kelemahan akibat neuropati maupun akibat penyakit lain.
F. PENGKAJIAN PRIMER
- Airway
a.
Apakah pasien berbicara dan bernafas secara bebas
b.
Terjadi penurunan kesadaran
c.
Suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi dll
d.
Penggunaan otot-otot bantu pernafasan
e.
Gelisah
f.
Sianosis
g.
Kejang
h.
Retensi lendir / sputum di tenggorokan
i.
Suara serak
j.
Batuk
- Breathing
a.
Adakah suara nafas abnormal : stridor, wheezing, mengi
dll
b.
Sianosis
c.
Takipnu
d.
Dispnea
e.
Hipoksia
f.
Panjang pendeknya inspirasi ekspirasi
- Circulation
a.
Hipotensi / hipertensi
b.
Takipnu
c.
Hipotermi
d.
Pucat
e.
Ekstremitas dingin
f.
Penurunan capillary refill
g.
Produksi urin menurun
h.
Nyeri
i.
Pembesaran kelenjar getah bening
G. PENGKAJIAN SEKUNDER
- Riwayat penyakit sebelumnya
Apakah klien
pernah menderita :
a.
Penyakit stroke
b.
Infeksi otak
c.
DM
d.
Diare dan muntah yang berlebihan
e.
Tumor otak
f.
Intoksiaksi insektisida
g.
Trauma kepala
h.
Epilepsi dll.
- Pemeriksaan fisik
a.
Aktivitas dan istirahat
Ø
Data Subyektif:
§
kesulitan dalam beraktivitas
§
kelemahan
§
kehilangan sensasi atau paralysis.
§
mudah lelah
§
kesulitan istirahat
§
nyeri atau kejang otot
Ø
Data obyektif:
§
Perubahan tingkat kesadaran
§
Perubahan tonus otot ( flasid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) , kelemahan umum.
§
gangguan penglihatan
b.
Sirkulasi
Ø
Data Subyektif:
§
Riwayat penyakit stroke
§
Riwayat penyakit jantung
Penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung , endokarditis bacterial.
§
Polisitemia.
Ø
Data obyektif:
§
Hipertensi arterial
§
Disritmia
§
Perubahan EKG
§
Pulsasi : kemungkinan bervariasi
§
Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau
aorta abdominal
c.
Eliminasi
Ø
Data Subyektif:
§
Inkontinensia urin / alvi
§
Anuria
Ø
Data obyektif
§
Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh )
§
Tidak adanya suara usus( ileus paralitik )
d.
Makan/ minum
Ø
Data Subyektif:
§
Nafsu makan hilang
§
Nausea
§
Vomitus menandakan adanya PTIK
§
Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan
§
Disfagia
§
Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah
Ø
Data obyektif:
Obesitas ( faktor resiko )
e.
Sensori neural
Ø
Data Subyektif:
§
Syncope
§
Nyeri kepala : pada perdarahan intra
serebral atau perdarahan sub arachnoid.
§
Kelemahan
§
Kesemutan/kebas
§
Penglihatan berkurang
§
Sentuhan
: kehilangan sensor pada ekstremitas dan pada muka
§
Gangguan rasa pengecapan
§
Gangguan penciuman
Ø
Data obyektif:
§
Status mental
§
Penurunan kesadaran
§
Gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis,
menyerang)
§
Gangguan fungsi kognitif
§
Ekstremitas : kelemahan / paraliysis genggaman
tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
§
Wajah: paralisis / parese
§
Afasia (
kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/ kesulitan
berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global /
kombinasi dari keduanya. )
§
Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,
stimuli taktil
§
Kehilangan kemampuan mendengar
§
Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan
motorik
§
Reaksi dan ukuran pupil : reaksi pupil terhadap
cahaya positif / negatif, ukuran pupil isokor / anisokor, diameter pupil
f.
Nyeri / kenyamanan
Ø
Data Subyektif:
Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Ø
Data obyektif:
§
Tingkah laku yang tidak stabil
§
Gelisah
§
Ketegangan otot
g.
Respirasi
Data Subyektif : perokok ( faktor resiko )
h.
Keamanan
Data obyektif:
§
Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
§
Perubahan persepsi terhadap tubuh
§
Kesulitan untuk melihat objek
§
Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang
sakit
§
Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan
wajah yang pernah dikenali
§
Gangguan berespon terhadap panas, dan
dingin/gangguan regulasi suhu tubuh
§
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit
terhadap keamanan
§
Berkurang kesadaran diri
i.
Interaksi sosial
Data obyektif:
§
Problem berbicara
§
Ketidakmampuan berkomunikasi
- Menilai GCS
Ada 3 hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang menggunakan Skala
Coma Glasgow :
§
Respon motorik
§
Respon bicara
§
Pembukaan mata
Ketiga hal di
atas masing-masing diberi angka dan dijumlahkan.
Penilaian pada Glasgow Coma Scale
Respon motorik
Nillai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti :
mengangkat tangan, menunjukkan jumlah jari-jari dari angka-angka yang
disebutkan oleh pemeriksa, melepaskan gangguan.
Nilai 5: Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri
yang diberikan seperti tekanan pada sternum, cubitan pada M. Trapezius
Nilai 4 : Fleksi menghindar dari rangsang nyeri yang
diberikan , tapi tidak mampu menunjuk lokasi atau tempat rangsang dengan
tangannya.
Nilai 3 : fleksi abnormal .
Bahu aduksi fleksi dan pronasi lengan bawah ,
fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri (
decorticate rigidity )
Nilai 2 : ekstensi abnormal.
Bahu aduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan
bawah, fleksi pergelangan tangan dan tinju mengepal, bila diberi rangsang nyeri
( decerebrate rigidity )
Nilai 1 : Sama
sekali tidak ada respon
Catatan :
-
Rangsang nyeri yang diberikan harus kuat
-
Tidak ada trauma
spinal, bila hal ini ada hasilnya akan selalu negatif
Respon verbal atau bicara
Respon verbal diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun).
Pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien :
-
Dispasia atau apasia
-
Mengalami trauma mulut
-
Dipasang intubasi trakhea (ETT)
Nilai 5 : pasien orientasi penuh atau baik dan mampu
berbicara . orientasi waktu, tempat ,
orang, siapa dirinya , berada dimana,
tanggal hari.
Nilai 4 : pasien
“confuse” atau tidak orientasi penuh
Nilai 3 : bisa bicara , kata-kata yang diucapkan jelas
dan baik tapi tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan
Nilai 2 : bisa berbicara tapi tidak dapat ditangkap
jelas apa artinya (“ngrenyem”), suara-suara tidak dapat dikenali makna katanya
Nilai 1 : tidak bersuara apapun walau diberikan
rangsangan nyeri
Respon membukanya mata :
Perikasalah rangsang minimum apa yang bisa membuka satu atau
kedua matanya
Catatan:
Mata tidak dalam keadaan terbalut atau edema kelopak mata.
Nilai 4 : Mata membuka spontan misalnya sesudah
disentuh
Nilai 3 : Mata baru membuka bila diajak bicara atau
dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata
Nilai 2 : Mata membuka bila dirangsang kuat atau nyeri
Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupaun dirangsang
nyeri
- Menilai reflek-reflek patologis :
a.
Reflek Babinsky
Apabila kita
menggores bagian lateral telapak kaki dengan suatu benda yang runcing maka
timbullah pergerakan reflektoris yang terdiri atas fleksi kaki dan jari-jarinya
ke daerah plantar
b.
Reflek Kremaster :
Dilakukan dengan cara menggoreskan kulit dengan benda halus pada bagian
dalam (medial) paha. Reaksi positif normal adalah terjadinya kontrkasi
M.kremaster homolateral yang berakibat tertariknya atau mengerutnya testis.
Menurunnya atau menghilangnya reflek tersebut berarti adanya ganguan traktus
corticulspinal
- Uji syaraf kranial :
NI.N. Olfaktorius – penghiduan diperiksa dengan bau bauhan seperti
tembakau, wangi-wangian, yang diminta agar pasien menyebutkannya dengan mata
tertutup
N.II. N. Opticus
Diperiksa
dengan pemerikasaan fisus pada setiap mata . digunakan optotipe snalen yang
dipasang pada jarak 6 meter dari pasien . fisus ditentukan dengan kemampuan
membaca jelas deretan huruf-huruf yang ada
N.III/ Okulomotoris. N.IV/TROKLERIS , N.VI/ABDUSEN
Diperiksa
bersama dengan menilai kemampuan pergerakan bola mata kesegala arah , diameter
pupil , reflek cahaya dan reflek akomodasi
N.V. Trigeminus berfungsi sensorik dan motorik,
Sensorik
diperiksa pada permukaan kulit wajah bagian dahi , pipi, dan rahang bawah serta
goresan kapas dan mata tertutup
Motorik
diperiksa kemampuan menggigitnya, rabalah kedua tonus muskulusmasketer saat diperintahkan untuk gerak menggigit
N.VII/ Fasialis fungsi motorik N.VII diperiksa kemampuan mengangkat
alis, mengerutkan dahi, mencucurkan bibir , tersentum , meringis
(memperlihatkan gigi depan )bersiul , menggembungkan pipi.fungsi sensorik
diperiksa rasa pengecapan pada permukaan lidah yang dijulurkan (gula , garam ,
asam)
N.VIII/ Vestibulo - acusticus
Fungsi
pendengaran diperiksa dengan tes Rinne , Weber , Schwabach dengan garpu tala.
N.IX/ Glosofaringeus, N.X/vagus : diperiksa letak ovula di tengah atau
deviasi dan kemampuan menelan pasien
N.XI / Assesorius diperiksa dengan kemampuan mengangkat bahu kiri dan
kanan ( kontraksi M.trapezius) dan gerakan kepala
N.XII/ Hipoglosus diperiksa dengan kemampuan menjulurkan lidah pada
posisi lurus , gerakan lidah mendorong pipi kiri dan kanan dari arah dalam
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
- Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan hipoksia jaringan, ditandai dengan peningkatan TIK, nekrosis jaringan, pembengkakan jaringan otak, depresi SSP dan oedema
Tujuan
: gangguan perfusi jaringan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1 jam.
Kriteria
hasil :
-
Tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK
-
Tanda – tanda vital dalam batas normal
-
Tidak adanya penurunan kesadaran
Intervensi :
Mandiri
:
-
Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan
tertentu, yang dapat menyebabkan penurunan perfusi dan potensial peningkatan
TIK
-
Catat status neurologi secara teratur, bandingkan
dengan nilai standart
-
Kaji respon motorik terhadap perintah sederhana
-
Pantau tekanan darah
-
Evaluasi : pupil, keadaan pupil, catat ukuran pupil,
ketajaman pnglihatan dan penglihatan kabur
-
Pantau suhu lingkungan
-
Pantau intake, output, turgor
-
Beritahu klien untuk menghindari/ membatasi
batuk,muntah
-
Perhatikan adanya gelisah meningkat, tingkah laku yang
tidak sesuai
-
Tinggikan kepala 15-45 derajat
Kolaborasi
:
-
Berikan oksigen sesuai indikasi
-
Berikan obat sesuai indikasi
2.
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b.d obstruksi jalan nafas oleh sekret
Tujuan
: bersihan jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1
jam.
Kriteria
hasil:
-
Pasien memperlihatkan kepatenan jalan napas
-
Ekspansi dada simetris
-
Bunyi napas bersih saat auskultasi
-
Tidak terdapat tanda distress pernapasan
-
GDA dan tanda vital dalam batas normal
Intervensi:
Mandiri :
-
Kaji dan pantau pernapasan, reflek batuk dan sekresi
-
Posisikan tubuh dan kepala untuk menghindari obstruksi
jalan napas dan memberikan pengeluaran sekresi yang optimal
-
Penghisapan sekresi
-
Auskultasi dada untuk mendengarkan bunyi jalan napas
setiap 4 jam
Kolaborasi :
-
Berikan oksigenasi sesuai advis
-
Pantau BGA dan Hb sesuai indikasi
3.
Pola nafas tak efektif berhubungan dengan adanya
depresan pusat pernapasan
Tujuan :
Pola nafas
efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam
Kriteria
hasil:
-
RR 16-24 x permenit
-
Ekspansi dada normal
-
Sesak nafas hilang / berkurang
-
Tidak suara nafas abnormal
Intervensi
:
Mandiri :
-
Kaji frekuensi, irama, kedalaman pernafasan.
-
Auskultasi bunyi
nafas.
-
Pantau penurunan bunyi nafas.
-
Berikan posisi yang nyaman : semi fowler
-
Berikan instruksi untuk latihan nafas dalam
Catat
kemajuan yang ada pada klien tentang pernafasan
Kolaborasi :
-
Berikan oksigenasi sesuai advis
-
Berikan obat sesuai indikasi
4. Kerusakan
pertukaran gas berhubungan dengan abnormalitas ventilasi-perfusi sekunder
terhadap hipoventilasi
Tujuan
:
Setelah
diberikan tindakan keperawatan selaama 1 jam, pasien dapat mempertahankan
pertukaran gas yang adekuat
Kriteria
Hasil :
Pasien
mampu menunjukkan :
-Bunyi paru bersih
-Warna kulit normal
-Gas-gas darah dalam batas normal untuk
usia yang diperkirakan
Intervensi
:
Mandiri
:
-Kaji terhadap tanda dan gejala
hipoksia dan hiperkapnia
-Kaji TD, nadi apikal dan tingkat
kesadaran setiap[ jam dan prn, laporkan perubahan tinmgkat kesadaran pada
dokter.
-Pantau dan catat pemeriksaan gas darah,
kaji adanya kecenderungan kenaikan dalam PaCO2 atau penurunan dalam PaO2
-Bantu dengan pemberian ventilasi
mekanik sesuai indikasi, kaji perlunya CPAP atau PEEP.
-Auskultasi dada untuk mendengarkan
bunyi nafas setiap jam
-Tinjau kembali pemeriksaan sinar X
dada harian, perhatikan peningkatan atau penyimpangan
-Evaluasi AKS dalam hubungannya dengan
penurunan kebutuhan oksigen.
-Pantau irama jantung
Kolaboraasi :
-Berikan cairan parenteral sesuai
pesanan
-Berikan obat-obatan sesuai pesanan :
bronkodilator, antibiotik, steroid.
DAFTAR PUSTAKA
1.
Carolyn M. Hudak. Critical Care Nursing : A Holistic
Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC ; 1997
2.
Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts.
Volume 2. Jakarta
: EGC ; 1998
3.
Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis.
Edisi 8. Jakarta
: EGC ; 2001
4.
Long, B.C. Essential
of medical – surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih
bahasa : Yayasan IAPK. Bandung:
IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989)
5.
Smeltzer,
S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s textbook of medical –
surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan
tahun 1996)
6.
Corwin, E.J. Handbook
of pathophysiology. Alih bahasa : Pendit, B.U. Jakarta: EGC; 2001 (Buku
asli diterbitkan tahun 1996)
7.
Price,
S.A. &
Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical
concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa :
Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992)
8.
Doengoes,
M.E., Moorhouse, M.F., Geissler,
A.C. Nursing care plans: Guidelines for
planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta:
EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993)
9.
Harsono, Buku Ajar Neurologi Klinis, Yokyakarta,
Gajah Mada University
Press, 1996 )
10.
Padmosantjojo, Keperawatan Bedah Saraf, Jakarta, Bagian Bedah
Saraf FKUI, 2000
11.
Markum, Penuntun Anamnesis dan Pemeriksaan Fisis,
Jakarta, Pusat
Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu
Penyakit Dalam FKUI, 2000
Tidak ada komentar:
Posting Komentar