Resume Klien Usila

LAPORAN  RESUME  KLIEN USILA

DI RUANG PERAWATAN CEMPAKA BPRS JIWA PUSAT  MAKASSAR

Inisial Klien                   : Ny. D                                           No Reg                         : 01 09 60

Tanggal Masuk            : 5 Mei 2003                                 Tanggal Pengkajian  : 26 Mei 2003

A.      GAMBARAN KASUS

Ny. D umur 60 tahun  agama Islam, suku Bugis, anak ke enam dari enam bersaudara (bungsu), pekerjaan tidak ada,. Pendidikan terakhir SD,  klien masuk RS di BPRS Jiwa Makassar tanggal 5 Mei 2003, dengan keluhan utama seing mendengar suara-suara yang terasa menggangu.

        Klien pernah dirawat di BPRS Jiwa Makassar dengan keluhan sama.

                        Klien mengalami tekanan mental sejak ia ditinggalkan ibunya (meninggal), sejak sat itu klien merasa sedih, sering menyendiri dikamar, selalu bingung dan gelisah, bicara sendiri dan selalu mendengar suara-suara yang selalu memanggilnya.

                        Dari hasil pengamatan selama berinteraksi tanggal 26 Mei 2003, klien nampak ekspresi tumpul, kontak mata kurang, penampilan klien saat pengkajian rapi, kuku pendek, baju rapi, pengukuran vital sign : TD : 130/80 mmHg, HR : 105 x/menit, S : 37 ^o C, TB 150 cm, BB 50 kg.

        Klien mengatkan mempunyai dua orang anak (sulit untuk dikaji)klien mengatakan seluruh tubuhnya masih berfungsi . hasil pengamatan perawat klien. Klien sering menyendiri, sering berbaring ditempat tidur, sesekali klien mendekati perawat. Klien menyadari bahwa sekarang dia berada dirumah sakit jiwa. Klien berharap cepat keluar dari rumah sakit dan dijemput oleh keluarganya.

Pada saat ini klien mendapat therapy : Haloperidol 3 x 1,5 mg, Risperdal 3 x 0,5 gr, Trihekxyphenydil  3 x 2 mg.

B.      POHON MASALAH

Resiko Mencederai Diri Sendiri, Orang Lain Dan Lingkungan

Perubahan Persepsi Sensori :Halusinasi pendeengaran

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Gangguan Konsep Diri : HDR

 

          C. Masalah keperawatan

1.       Perubahan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2.       Kerusakan interaksi sosial : Menari diri

3.       Gagngguan konsep diri : harga diri rendah

4.       Defisit perawatn diri

5.       Resiko mencedrai diri sendiri orang lain dan lingkungan

D. Diagnosa perawatan

1.       Resiko mencedrai diri sendiri orang lain dan lingkungan b/d halusinasi pendengaran

2.       Perubahan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan b/d manarik diri

3.       Kerusakan interkasi sosial : Menarik diri b/d harga diri rendah

E.  Intervensi/Implementasi dan Evaluasi

                DX I : Resiko mencedrai orang lain dan lingkungan b/d halusinasi  penglihatan

TUM :

Klien tidak mencedrai diri sendiri orang lain dan lingkungan

TUK 1 :

Klien dapat membina hubungan saling percaya 

Intervensi :

1.1     Bina hubungan saling percaya dengan komunikasi terpeutik:

-          Salam terpeutik

-          Perkenalkan diri

-          Jelaskan tujuan interaksi

-          Ciptakan lingkungan yang tenang

-          Buat kontrak yang jelas

-          Tepati waktu

1.2. Dorong dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaanya

1.3.   Dengarkan ungkapan klien dengan empati

Implementasi :

1.1.1.         Memberi salam terapeutik : Assalamualaikum  (membungkuk kerah klien)

§  Memperkenalkan diri dengan sopan “ Nama saya Suradi Efendi “biasa dipanggil Adi, Saya mahasiswa keperawatan UNHAS yang sedang pratek disini

§  Menanyakan nama klien dan nama panggilan yang disukai

§  Menjelaskan tujuan interkasi : Bu D. saya praktek disini setiap hari mulai dari jam  08.00 sampai 14.00 wita Tapi lebih banyak saya berada diruang Meranti. Saya akan selalu bersama-sama Bu D. tujuannya adalah kita sama-sama akan mebahas masalah yang Bu D. rasakan, mudah-mudahan saya dapat membantu memecahkan masalahnya. Untuk itu saya berharap Bu D. mau menceritakan apa yang ada dalam fikiran dan perasaan Bu D biar saya lebih tahu. (K) Ia            

§  Membuat kontrak dengan klien : Bu D. Jika  tidak keberatan, bisakah kita cerita-cerita sebentar ? sekitar 10 menit saja 

1.2.1.         Memberi kesempatan kepada klien untuk untuk mengungkapkan perasaannya : Bisakah Bu D. menceritakan, apa yang terjadi sehingga Ibu D. bisa dibawa kesini ?

1.2.2.      Mendengarkan ungkapan klien dengan empati

Evaluasi  :

S : - Klien menjawab salam “ Walaikum salam “

-   Nama saya D. saya biasa dipanggil D.

O :-   Bicara terputus-putus

-    Suara pelan

-    Ekspresi tumpul

-    Belum mau enceritakan kepada perawat mengapa klien masuk rumah sakit

A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan/dibina kembali

P  : Ulangi TUK 1 pada pertemuan berikutnya.

TUK 2 :

Klien dapat mengenal halusinasinya

Intervensi

2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2. Observasi tingkah laku verbal /non verbal yang berhubungan dengan halusinasi seperti :

-          Bicara dan ketawa sendiri

-          Memendang kearah kiri dan kekanan seperti ada teman bicara

-          Tiba – tiba pergi

2.3. Terima halusinasi sebagai yang nyata bagi klien dan tidak bagi perawat (tidak

         membenarkan dan tidak menyangkal)

2.4.     Diskusikan dengan klien :

a.          Situasi yang  menimbulkan /tidak menimbulkan halusinasi

b.       Waktu dan frekwensi terjadinya halusinasi.

2.5.          Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi  (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaanya

TUK 3 :

Klien dapat mengontrol halusinasinya :

Intervensi :

3.1.   Identifikasi bersam klien tindakan apa yang dilakukan bila sedang  berhalusinasi

3.2.   Beri  pujian terhadap ungkapan klien tentang tindakannya

3.3.   Diskusikan cara memutuskan halusinasi

3.4.   Dorong klien untuk menyebutkan kembali cara memutuskan halusinasi

3.5.   Beri pujian atas upaya klien

DX 2 : Perubahan persepsi sensori halusinasi penglihatan b/d menarik diri

TUM : Klien dapat berhubungan dengan orang lain sehingga halusinasi dapat dicegah.

TUK 1 :

Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Intervensi

2.1.   Bina hubungan saling percaya dengan komunikasi terpeutik:

-          Salam terpeutik

-          Perkenalkan diri

-          Jelaskan tujuan interaksi

-          Ciptakan lingkungan yang tenang

-          Buat kontrak yang jelas

-          Tepati waktu

2.2.  Dorong dan beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaanya

2.3.    Dengarkan ungkapan klien dengan empati

Implementasi :

2.1.  Memberi salam terapeutik : Assalamualaikum  (membungkuk kerah klien)

§  Memperkenalkan diri dengan sopan “ Nama saya Suradi Efendi “biasa dipanggil Adi, Saya mahasiswa keperawatan UNHAS yang sedang pratek disini

§  Menanyakan nama klien dan nama panggilan yang disukai

§  Menjelaskan tujuan interkasi : Bu D. saya praktek disini setiap hari mulai dari jam  08.00 sampai 14.00 wita Tapi lebih banyak saya berada diruang Meranti. Saya akan selalu bersama-sama Bu D. tujuannya adalah kita sama-sama akan mebahas masalah yang Bu D. rasakan, mudah-mudahan saya dapat membantu memecahkan masalahnya. Untuk itu saya berharap Bu D. mau menceritakan apa yang ada dalam fikiran dan perasaan Bu D biar saya lebih tahu. (K) Ia           

§  Membuat kontrak dengan klien : Bu D. Jika  tidak keberatan, bisakah kita cerita-cerita sebentar ? sekitar 10 menit saja 

2.2.  Memberi kesempatan kepada klien untuk untuk mengungkapkan perasaannya : Bisakah Bu D. menceritakan, apa yang terjadi sehingga Ibu D. bisa dibawa kesini ?

2.3.  Mendengarkan ungkapan klien dengan empati.

Evaluasi  :

S : - Klien menjawab salam “ Walaikum salam “

-   Nama saya D. saya biasa dipanggil D.

O :-   Bicara terputus-putus

-    Suara pelan

-    Ekspresi tumpul

-    Belum mau enceritakan kepada perawat mengapa klien masuk rumah sakit

A : Hubungan saling percaya perlu ditingkatkan/dibina kembali

P  : Ulangi TUK 1 pada pertemuan berikutnya.

TUK  2  :

Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan perilaku manari diri

Intervensi

2.1. Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri

2.1.   Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab menarik   diri

2.2.   Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri

2.3.   Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapakan perasaannya

TUK  3  :

Klien dapat mengetahui keuntungan berhubungan dengan orang lain

Intervensi

3.1. Diskusikan tentang manfaat berhubungan dengan orang lain

3.2. Dorong klien untuk menyebutkan kembali manfaat berhubungan dengan orang lain

3.3. Beri pujian terhadap kemamouan klien dalam menyebutkan manfaat berhubungan dengan orang lain.

TUK  4  :

Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara bertahap

Intervensi

4.1.   Dorong klien untuk menyebutkan cara berhubungan dengan orang lain

4.2.   Dorong dan bantu klien berhubungan dengan orang lain secara bertahap

DX 3 : Kerusakan interaksi sosial : menarik diri

TUM :

Klien dapat berhubungan dengan orang lain secara optimal.

TUK 1 :

1. Klien dapat membina hubungan saling percaya

 Intervensi :

1.1. Bina hubungan saling percaya dengan komunikasi terpeutik:

-          Salam terpeutik

-          Perkenalkan diri

-          Jelaskan tujuan interaksi

-          Ciptakan lingkungan yang tenang

-          Buat kontrak yang jelas

-          Tepati waktu

TUK 2 :

Klien dapat mengidentifikasi kemampuan positif yang dimiliki .

Intervensi :

2.1.   Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

2.2.  Setiap bertemu klien dihindarkan dari memberi penilaian negatif

2.3.  Utamakan memberi pujian yang realistik

TUK 3 :

Klien dapat menilai kemampuan yang digunakan

Intervensi :

3.1. Diskusikan dengan klien kemampuan yang dapat digunakan selama sakit

3.2. Diskusikan kemampuan yang dapat dilanjutkan kemampuannya