A.
PENGERTIAN
Trauma adalah cedera/rudapaksa atau kerugian psikologis atau emosional
Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat Trauma adalah penyebab kematian utama pada anak dan orang dewasa kurang dari 44 tahun. Penyalahgunaan alkohol dan obat telah menjadi faktor implikasi pada trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001). Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta trauma yang disengaja atau tidak disengaja (Smeltzer, 2001).
Trauma perut merupakan luka pada isi rongga perut dapat
terjadi dengan atau tanpa tembusnya dinding perut dimana pada
penanganan/penatalaksanaan lebih bersifat kedaruratan dapat pula dilakukan
tindakan laparatomi (FKUI, 1995).Trauma tumpul
abdomen adalah pukulan / benturan langsung pada rongga abdomen yang
mengakibatkan cidera tekanan/tindasan pada isi rongga abdomen, terutama organ
padat (hati, pancreas, ginjal, limpa) atau berongga (lambung, usus halus, usus
besar, pembuluh – pembuluh darah abdominal) dan mengakibatkan ruptur abdomen.
(Temuh Ilmiah Perawat Bedah Indonesia, 13 Juli 200)
B.
ETIOLOGI / FAKTOR PENYEBAB
Kecelakaan lalu lintas, penganiayaan, kecelakaan olahraga
dan terjatuh dari ketinggian.
C.
ANATOMI DAN FISIOLOGI
Abdomen ialah rongga terbesar dalam tubuh. Bentuk lonjong
dan meluas dari atas diafragma sampai pelvis dibawah. Rongga abdomen dilukiskan menjadi dua bagian
– abdomen yang sebenarnya, yaitu rongga sebelah atas dan yang lebih besar, dan
pelvis yaitu rongga sebelah bawah dab kecil.
Batasan – batasan abdomen. Di atas, diafragma, Di bawah, pintu masuk panggul dari
panggul besar. Di depan dan kedua sisi, otot – otot abdominal, tulang –tulang
illiaka dan iga – iga sebelah bawah. Di belakang, tulang punggung, dan otot
psoas dan quadratrus lumborum.
Isi Abdomen. Sebagaian besar dari saluran pencernaan, yaitu
lambung, usus halus, dan usus besar. Hati menempati bagian atas, terletak di
bawah diafragma, dan menutupi lambung dan bagian pertama usus halus. Kandung
empedu terletak dibawah hati. Pankreas terletak dibelakang lambung, dan limpa
terletak dibagian ujung pancreas. Ginjal dan kelenjar suprarenal berada diatas
dinding posterior abdomen. Ureter berjalan melalui abdomen dari ginjal. Aorta
abdominalis, vena kava inferior, reseptakulum khili dan sebagaian dari saluran
torasika terletak didalam abdomen.
Pembuluh limfe dan kelenjar limfe, urat saraf, peritoneum
dan lemak juga dijumpai dalam rongga ini.
D.
PATHOFISIOLOGI
Bila suatu kekuatan eksternal dibenturkan pada tubuh
manusia (akibat kecelakaan lalulintas, penganiayaan, kecelakaan olah raga dan
terjatuh dari ketinggian), maka beratnya trauma merupakan hasil dari interaksi
antara faktor – faktor fisik dari
kekuatan tersebut dengan jaringan tubuh. Berat trauma yang terjadi
berhubungan dengan kemampuan obyek
statis (yang ditubruk) untuk menahan tubuh. Pada tempat benturan karena
terjadinya perbedaan pergerakan dari
jaringan tubuh yang akan menimbulkan disrupsi jaringan. Hal ini juga
karakteristik dari permukaan yang
menghentikan tubuh juga penting. Trauma juga tergantung pada elastitisitas dan
viskositas dari jaringan tubuh. Elastisitas adalah kemampuan jaringan untuk
kembali pada keadaan yang sebelumnya. Viskositas adalah kemampuan jaringan
untuk menjaga bentuk aslinya walaupun ada benturan. Toleransi tubuh menahan
benturan tergantung pada kedua keadaan tersebut.. Beratnya trauma yang terjadi
tergantung kepada seberapa jauh gaya yang ada akan dapat melewati ketahanan
jaringan. Komponen lain yang harus dipertimbangkan dalam beratnya trauma adalah posisi tubuh
relatif terhadap permukaan benturan. Hal tersebut dapat terjadi cidera organ
intra abdominal yang disebabkan beberapa mekanisme :
§ Meningkatnya
tekanan intra abdominal yang mendadak dan hebat oleh gaya tekan dari luar
seperti benturan setir atau sabuk pengaman yang letaknya tidak benar dapat
mengakibatkan terjadinya ruptur dari organ padat maupun organ berongga.
§ Terjepitnya
organ intra abdominal antara dinding abdomen anterior dan vertebrae atau
struktur tulang dinding thoraks.
§ Terjadi
gaya akselerasi – deselerasi secara mendadak dapat menyebabkan gaya robek pada
organ dan pedikel vaskuler.
E.
DAMPAK MASALAH TERHADAP KLIEN
Setiap musibah yang dihadapi seseorang akan selalu
menimbulkan dampak masalah baik bio - psiko- social-spiritual yang dapat
mempengaruhi kesehatan dan perubahan pola kehidupan. Dampak dari pre operasi :
a.
Dampak
pada fisik :
q Pola
Pernapasan :
Keadaan ventilasi
pernapasan terganggu jika terdapat gangguan / instabilitasi cardiovaskuler,
respirasi dan kelainan – kelainan neurologis akibat multiple trauma.
Penyebab yang lain
adalah perdarahan didalam rongga
abdominal yang menyebabkan distended sehingga menekan diafragma yang akan mempengaruhi
ekspansi rongga thoraks.
q Pada
sirkulasi
Perdarahan dalam
rongga abdomen karena cidera dari oragan – organ abdominal yang padat maupun
berongga atau terputusnya pembuluh darah, sehingga tubuh kehilangan darah dalam
waktu singkat yang mengakibatkan shock hipovolemik dimana sisa darah tidak
cukup mengisi rongga pembuluh darah.
q Perubahan
perfusi jaringan
Penurunan perfusi
jaringan disebabkan karena suplai darah yang dipompakan jantung ke seluruh
tubuh berkurang / tidak mencukupi kesesuaian kebutuhan akibat dari shock
hipovolemic.
q Penurunan
Volume cairan tubuh.
Perdarahan akut
akan mempengaruhi keseimbangan cairan di dalam tubuh, dimana cairan intra
celluler (ICF), Extracelluler (ECF) diantaranya adalah cairan yang berada di
dalam pembuluh darah (IV) dan cairan yang berada di dalam jaringan di antara
sel - sel (ISF) akan mengalami defisit atau hipovolemia.
q Kerusakan
Integritas kulit.
Trauma benda
tumpul dan tajam akan menimbulkan kerusakan dan terputusnya jaringan kulit atau yang dibagian dalamnya diantaranya pembuluh darah, persyarafan dan
otot didaerah trauma.
b. Dampak Psikologis :
Perasaan cemas dan
takut akan menyelimuti diri pasien, hal ini disebabkan karena musibah yang
dialaminya dan kurangnya informasi tentang tindakan pengobatan dengan jalan pembedahan
/ operasi.
c. Dampak Sosial :
Mengingat dana
yang dibutuhkan untuk tindakan pembedahan tidak sedikit dan harga obat – obatan
yang cukup tinggi, hal ini akan mempengaruhi kondisi ekonomi dan membutuhkan
waktu yang amat segera (sempit)
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A.
PENGKAJIAN
Dalam pengkajian
pada trauma abdomen harus berdasarkan
prinsip – prinsip Penanggulangan Penderita Gawat Darurat yang mempunyai skala
prioritas A (Airway), B (Breathing), C (Circulation). Hal ini dikarenakan
trauma abdomen harus dianggap sebagai dari multi trauma dan dalam pengkajiannya
tidak terpaku pada abdomennya saja.
1.
Anamnesa
a)
. Biodata
-Keluhan
Utama
-
Keluhan yang dirasakan sakit.
-
Hal spesifik dengan penyebab dari
traumanya.
b)
. Riwayat penyakit sekarang
(Trauma)
-
Penyebab dari traumanya dikarenakan benda tumpul atau peluru.
-
Kalau penyebabnya jatuh,
ketinggiannya berapa dan bagaimana posisinya saat jatuh.
-
Kapan kejadianya dan jam berapa
kejadiannya.
-
Berapa berat keluhan yang dirasakan
bila nyeri, bagaimana sifatnya pada quadran mana yang dirasakan paling nyeri
atau sakit sekali.
c)
. Riwayat Penyakit yang lalu
-
Kemungkinan pasien sebelumnya pernah menderita gangguan jiwa.
-
Apakah pasien menderita penyakit
asthma atau diabetesmellitus dan gangguan faal hemostasis.
d)
. Riwayat psikososial spiritual
- Persepsi
pasien terhadap musibah yang dialami.
- Apakah
musibah tersebut mengganggu emosi dan mental.
- Adakah
kemungkinan percobaan bunuh diri (tentamen-suicide).
2, Pemeriksaan Fisik
1.
Sistim Pernapasan
-
Pada inspeksi bagian frekwensinya,
iramanya dan adakah jejas pada dada serta jalan napasnya.
-
Pada palpasi simetris tidaknya dada
saat paru ekspansi dan pernapasan tertinggal.
-
Pada perkusi adalah suara
hipersonor dan pekak.
-
Pada auskultasi adakah suara
abnormal, wheezing dan ronchi.
2. Sistim cardivaskuler (B2 = blead)
-
Pada inspeksi adakah perdarahan
aktif atau pasif yang keluar dari daerah abdominal dan adakah anemis.
-
Pada palpasi bagaimana mengenai
kulit, suhu daerah akral dan bagaimana suara detak jantung menjauh atau menurun
dan adakah denyut jantung paradoks.
3.Sistim
Neurologis (B3 = Brain)
-
Pada inspeksi adakah gelisah atau
tidak gelisah dan adakah jejas di kepala.
-
Pada palpasi adakah kelumpuhan atau
lateralisasi pada anggota gerak
-
Bagaimana tingkat kesadaran yang
dialami dengan menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS)
4.
Sistim Gatrointestinal (B4 = bowel)
- Pada
inspeksi :
¨ Adakah
jejas dan luka atau adanya organ yang luar.
¨ Adakah
distensi abdomen kemungkinan adanya perdarahan dalam cavum abdomen.
¨ Adakah
pernapasan perut yang tertinggal atau tidak.
¨ Apakah
kalau batuk terdapat nyeri dan pada quadran berapa, kemungkinan adanya abdomen
iritasi.
- Pada
palpasi :
·
Adakah spasme / defance mascular
dan abdomen.
·
Adakah nyeri tekan dan pada quadran
berapa.
·
Kalau ada vulnus sebatas mana kedalamannya.
- Pada
perkusi :
§ Adakah
nyeri ketok dan pada quadran mana.
§ Kemungkinan
– kemungkinan adanya cairan / udara bebas dalam cavum abdomen.
-
Pada Auskultasi :
§ Kemungkinan
adanya peningkatan atau penurunan dari bising usus atau menghilang.
- Pada
rectal toucher :
§ Kemungkinan
adanya darah / lendir pada sarung tangan.
§ Adanya
ketegangan tonus otot / lesi pada otot rectum.
5.Sistim
Urologi ( B5 = bladder)
- Pada
inspeksi adakah jejas pada daerah rongga pelvis dan adakah distensi pada daerah
vesica urinaria serta bagaimana produksi urine dan warnanya.
- Pada
palpasi adakah nyeri tekan daerah vesica urinaria dan adanya distensi.
- Pada
perkusi adakah nyeri ketok pada daerah vesica urinaria.
6. Sistim
Tulang dan Otot ( B6 = Bone )
¨
Pada inspeksi adakah jejas dan
kelaian bentuk extremitas terutama daerah pelvis.
¨
Pada palpasi adakah ketidakstabilan
pada tulang pinggul atau pelvis.
3.Pemeriksaan Penunjang :
1 .Radiologi :
- Foto
BOF (Buick Oversic Foto)
- Bila
perlu thoraks foto.
- USG
(Ultrasonografi)
2 .Laboratorium
:
- Darah
lengkap dan sample darah (untuk transfusi)
Disini terpenting Hb serial ½ jam sekali sebanyak 3 kali.
- Urine
lengkap (terutama ery dalam urine)
3 Elektro Kardiogram
- Pemeriksaan
ini dilakukan pada pasien usia lebih 40 tahun.
2.
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
Adapun masalah
perawatan yang actual maupun potensial pada penderita pre operatis trauma
tumpul abdomen adalah sebagai berikut :
2.1 Gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan terputusnya pembuluh darah
arteri / vena suatu jaringan (organ abdomen) yang ditandai dengan adanya perdarahan,
jejas atau luka dan distensi abdomen.
2.2 Perubahan
perfusi jaringan sehubngan dengan hypovolemia, penurunan suplai darah ke
seluruh tubuh yang ditandai dengan suhu kulit bagian akral dingin, capillary
refill lebih dari 3 detik dan produksi urine kurang dari 30 ml/jam.
2.3 Nyeri
sehubungan dengan rusaknya jaringan lunak / organ abdomen yang ditandai dengan
pasien menyatakan sakit bila perutnya ditekan, nampak menyeringai kesakitan.
2.4 Cemas
sehubungan dengan pengobatan pembedahan yang akan dilakukan yang ditandai
dengan pasien menyatakan kekhawatirannya terhadap pembedahan, ekspresi wajah
tegang dan gelisah.
2.5 Kurangnya
pengetahuan tentang pembedahan yang akan dilakukan sehubungan dengan kurangnya
informasi / informasi inadquat yang itandai dengan pasien bertanya tentang
dampak dari musibah yang dialami dan akibat dari pembedahan.
3. PERENCANAAN
3.1Gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit sehubungan dengan terputusnya pembuluh darah
arteri / vena suatu jaringan (organ abdomen) yang ditandai dengan adanya
perdarahan, jejas atau luka dan distensi abdomen.
Tujuan
:
ü Keseimbangan
cairan tubuh teratasi.
ü Sirkulasi
dinamik (perdarahan) dapat diatasi.
Kriteria
Hasil :
ü Cairan
yang keluar seimbang , tidak didapat gejala – gejala dehidrasi.
ü Perdarahan
yang keluar dapat berhenti, tidak didapat anemis, Hb diatas 80 gr %
ü Tanda
vital dalam batas normal.
ü Perkusi
: Tidak didapatkan distensi abdomen.
Rencana
Tindakan :
1) Kaji
tentang cairan perdarahan yang keluar adakah gambaran klinik hipovolemic
2) Jelaskan
tentang sebab – akibat dari kekurangan cairan / perdarahan serta tindakan yang
akan kita lakukan.
3) Observasi
gejala – gejala vital, suhu, nadi,
tensi, respirasi dan kesadaran pasien setiap 15 menit atau 30 menit.
4)
Batasi pergerakan yang tidak
berguna dan menambah perdarahan yang keluar.
5)
Kolaborasi dengan tim medis dalam
pelaksanaan :
§ Pemberian
cairan infus (RL) sesuai dengan kondisi.
§ Menghentikan
perdarahan bila didapat trauma tajam dengan jalan didrug (ditekan) atau diklem
/ ligasi.
§ Pemasangan
magslang dan katheter + uro – bag.
§ Pemberian
transfusi bila Hb kurang dari 8 gr %.
§ Pemasangan
lingkar abdomen.
§ Pemeriksaan
EKG.
6)
Kolaborasi dengan tim radiology
dalam pemeriksaan (BOF) dan foto thoraks.
7)
Kolaborasi dengan tim analis dalam
pemeriksaan (DL : darah lengkap) (Hb serial) dan urine lengkap.
8)
Monitoring setiap tindakan
perawatan / medis yang dilakukan serta catat dilembar observasi.
9)
Monitoring cairan yang masuk dan
keluar serta perdarahan yang keluar dan catat dilembar observasi.
10)
Motivasi kepada klien dan keluarga
tentang tindakan perawatan / medis selanjutnya.
3.2
Perubahan perfusi jaringan
sehubungan dengan hypovolemia, penurunan suplai darah ke seluruh tubuh yang
ditandai dengan suhu kulit bagian akral dingin, capillary refill lebih
dari 3
detik dan produksi urine kurang dari 30 ml/jam.
Tujuan :
§ Tidak
terjadi / mempertahankan perfusi jaringan dalam kondisi normal.
Kriteria hasil :
§ Status
haemodinamik dalam kondisi normal dan stabil.
§ Suhu
dan warna kulit bagian akral hangat dan kemerahan.
§ Capillary
reffil kurang dari 3 detik.
§ Produksi
urine lebih dari 30 ml/jam.
Rencana Tindakan
1)
Kaji dan monitoring kondisi pasien
termasuk Airway, Breathing dan Circulation serta kontrol adanya perdarahan.
2)
Lakukan pemeriksaan Glasgow Coma
scale (GCS) dan pupil.
3)
Observasi tanda – tanda vital
setiap 15 menit.
4)
Lakukan pemeriksaan Capillary
reffil, warna kulit dan kehangatan bagian akral.
5)
Kolaborasi dalam pemberian cairan
infus.
6)
Monitoring input dan out put
terutama produksi urine.
3.3
Nyeri sehubungan dengan rusaknya
jaringan lunak / organ abdomen yang ditandai dengan pasien menyatakan sakit
bila perutnya ditekan, nampak menyeringai kesakitan.
Tujuan :
-
Rasa nyeri yang dialami klien
berkurang / hilang.
Kriteria hasil :
-
Klien mengatakan nyerinya berkurang
atau hilang.
-
Klien nampak tidak menyeringai
kesakitan.
-
Tanda – tanda vital dalam batas
normal.
Rencana Tindakan :
1)
Kaji tentang kualitas, intensitas
dan penyebaran nyeri.
2)
Beri penjelasan tentang sebab dan
akibat nyeri, serta jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan.
3)
Berikan posisi pasien yang nyaman
dan hindari pergerakan yang dapat menimbulkan rangsangan nyeri.
4)
Berikan tekhnik relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri dengan jalan tarik napas panjang dan dikeluarkan secara
perlahan – lahan.
5)
Observasi tanda – tanda vital,
suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
6)
Kolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian obat analgesik bilamana dibutuhkan, (lihat penyebab utama)
3.4
Cemas sehubungan dengan pengobatan
pembedahan yang akan dilakukan yang ditandai dengan pasien menyatakan
kekhawatirannya terhadap pembedahan, ekspresi wajah tegang dan gelisah.
Tujuan :
- Kecemasan dapat diatasi.
Kriteria hasil :
-
Klien mengatakan tidak cemas.
-
Ekspresi wajah klien tampak tenang
dan tidak gelisah.
-
Klien dapat menggunakan koping
mekanisme yang efektif secara fisik – psiko untuk mengurangi kecemasan.
Rencana Tindakan :
1)
Indetifikasi tingkat kecemasan dan
persepsi klien seperti takut dan cemas serta rasa kekhawatirannya.
2)
Kaji tingkat pengetahuan klien
terhadap musibah yang dihadapi dan pengobatan pembedahan yang akan dilakukan.
3)
Berikan kesempatan pada klien untuk
mengungkapkan perasaannya.
4)
Berikan perhatian dan menjawab
semua pertanyaan klien untuk membantu mengungkapkan perasaannya.
5)
Observasi tanda – tanda kecemasan
baik verbal dan non verbal.
6)
Berikan penjelasan setiap tindakan
persiapan pembedahan sesuai dengan prosedur.
7)
Berikan dorongan moral dan sentuhan
therapeutic.
8)
Berikan penjelasan dengan
menggunakan bahasa yang sederhana tentang pengobatan pembedahan dan tujuan
tindakan tersebut kepada klien beserta keluarga.
3.5
Kurangnya pengetahuan tentang
pembedahan yang akan dilakukan sehubungan dengan kurangnya informasi tentang
sebab dan akibat dari trauma serta dampak dari pembedahan yang ditandai dengan
pasien / keluarga sering bertanya dari petugas yang satu ke petugas yang lain,
klien / keluarga nampak belum kooperatif.
Tujuan :
-
Klien / keluarga mengerti dan
memahami tentang tindakan pembedahan yang akan dilakukan.
Kriteria hasil :
-
Klien / keluarga memahami prosedur
dan tindakan yang akan dilakukan.
-
Klien kooperatif setiap tindakan
yang terkait dengan persiapan pembedahan.
Rencana Tindakan :
1)
Kaji tingkat pengetahuan klien /
keluarga.
2)
Jelaskan secara sederhana tentang
pengobatan yang dilakukan dengan jalan pembedahan.
3)
Diskusikan tentang hal – hal yang
berhubungan dengan prosedur pembedahan dan proses penyembuhan.
4)
Berikan perhatian dan kesempatan
pada klien untuk mengungkapkan perasaannya.
5)
Anjurkan klien untuk berpartisipasi
selama dalam perawatan.
6)
Lakukan check list untuk persiapan
pre operasi antara lain informed consent, alat/obat dan persiapan darah untuk
transfusi.
4. Pelaksanaan Perawatan
Dalam pelaksanaan
sesuai dengan rencana perawatan dengan modifikasi sesuai dengan kondisi pasien
dan kondisi ruangan dan asuhan perawatan yang telah dilakukan di tulis pada
lembar catata perawatan sesuai dengan tanggal, jam, serta tanda tangan, nama
yang melakukan.
5.
Evaluasi
Evaluasi
dilaksanakan setiap saat setelah rencana perawatan dilakukan serta ssat pasien
pindah dari IRD, sedangkan cara melakukan evaluasi sesuai dengan criteria
keberhasilan pada tujuan rencana perawatan. Dengan demikian evaluasi dapat
dilakukan sesuai dengan criteria / sasaran secara rinci di tulis pada lembar
catatan perkembangan yang berisikan S-O-A-P-I-E-R (data Subyek, Obyek, Assesment, Implemetasi,
Evaluasi dan Revisi.). Dari catatan perkembangan ini seorang perawat dapat
mengetahui beberapa hal antara lain :
1.
Apakah datanya sudah relevan dengan
kondisi saat ini.
2. Apakah
ada data tambahan selama melaksanakan intervensi (perencanaan perawatan).
3.
Adakah tujuan perencanaan yang
belum tercapai.
4.
Tujuan perencanaan perawatan
manakah yang belum tercapai.
5.
Apakah perlu adanya perubahan dalam
perencanaan perawatan.
DAFTAR
PUSTAKA
American Callege Of Surgeons. 1997. Advced Trauma Life Suport (ATLS) for Doctors, Edition 6, Amerika
Serikat.
Departemen Kesehatan RI. 1990. Pusat Diklat Tenaga
Kesehatan, Penerapan Proses Keperawatan
Pada Klien Gangguan Sistem Pernafasan. Depkes RI.
Horison’ s. Gangguan
Saluran Pencernaan, Edisi 9 Terjemahan Adji Dharma, EGC Penerbit Buku
Kedokteran. Jakarta.
Dolan T. Joant. 1991. Critical
Care Nursing Clinical Management Through The Nursing Proces, New York.
Amerika Serikat, FA Davis Company. Philadephia.
Doenges E. Marilyn. Et
All. 1987. Nursing Care Plans, Edition 2, Company Philadephia.
Wolf.
Weitzel. Fuest. 1984. Dasar – Dasar Ilmu
Keperawatan. Jakarta. PT Gunung Agung.
KATA PENGANTAR
Assalamu ‘Alaikum Wr.Wb
Hamdan wasyukran jazilah adalah kata
yang paling pantas kita lafazkan disepanjang perjalanan kita karena nikmatnya
yang tidak pernah terputus walau sedetik jua, dan dengan nikmatnya itu jualah
sehingga penyusun dapat menyelesaikan makalah dengan judul “TRAUMA ABDOM”. Salam
dan taslim semoga selalu tercurah kepada baginda Rasululllah S.A.W, nabi yang
menjadi suri teladan bagi kita smua.
Penulis makalah
ini masih sederhana dan jauh dari kesempurnaan, karena keterbatasan
penulis sebagai manusia biasa. Oleh karena itu, pada kesempatan ini
penulis mengharapkan kritik dan saran
berbagai pihak yang sifatnya membangun untuk perbaikan dan penyempurnaan
selanjutnya.
Makalah ini
dapat diselesaikan berkat bantuan dan dukungan dari teman-teman. Untuk itu pada
kesempatan ini penulis menghaturkan banyak terima kasih kepada pihak yang telah
membantu menyelesaikan baik dengan bantuan moral maupun moril.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar