ASKEP PADA KLIEN LUKA TUSUK YANG TERPASANG VENTILATOR (Lengkap)

I.          KONSEP DASA

1)        LUKA TUSUK

Luka tusuk merupakan bagian dari trauma tajam yang mana luka tusuk masuk ke dalam jaringan tubuh dengan luka sayatan yang sering sangat kecil pada kulit, misalnya luka tusuk pisau.

Berat ringannya luka tusuk tergantung dari dua faktor yaitu :

1.      Lokasi anatomi injury

2.      Kekuatan tusukan, perlu dipertimbangkan panjangnya benda yang digunakan untuk menusuk dan arah tusukan.

Jika abdomen mengalami luka tusuk, usus yang menempati sebagian besar rongga abdomen akan sangat rentan untuk mengalami trauma penetrasi. Secara umum organ-organ padat berespon terhadap trauma dengan perdarahan. Sedangkan organ berongga bila pecah mengeluarkan isinya dalam hal ini bila usus pecah akan mengeluarkan isinya ke dalam rongga peritoneal sehingga akan mengakibatkan peradangan atau infeksi.

Penyebab kematian pada trauma abdomen adalah penurunan volume cairan karena perdarahan (syok hipovolemik). Secara ringkas proses tersebut dapat digambarkan sbb :

Faktor penyebab (penurunan volume cairan)

Penurunan arus balik vena

Penurunan isi sekuncup

Penurunan curah jantung

 

Penurunan perfusi jaringan

Adapun tanda dan gejala dari hipovolemic syok mengarah pada berbagai sistem yaitu :

1.      Sistem kardiovaskuler : takikardi, penurunan tekanan darah sistolik

2.      Kulit : dingin, lembab, pucat, sianotik

3.      Sistem Saraf Pusat : ansietas, keresahan, perubahan sensorium, penurunan tingkat kesadaran

4.      Sistem Renal : penurunan haluaran urine, gagal ginjal akut atau kronis

5.      Sistem Pernafasan : takipnea, peningkatan permiabilitas kapiler pulmonal (ARDS)

6.      Sistem Hepatik : penurunan pembentukan faktor-faktor pembekuan, penurunan sintesis protein-protein plasma, penurunan albumin serum, penurunan kadar glukosa serum

7.      Sistem Gastro Intestinal : ileus adinamik, ulcerasi, penurunan absorpsi nutrien, peningkatan masukan toksin dari lumen usus ke dalam aliran darah

8.      Sistem vaskuler

2)        KONSEP GAGAL NAFAS

Definisi :

Gagal nafas akut diartikan sebagai kegagaln pertukaran gas dalam paru, ditandai dengan turunnya kadar oksigen di arteri (hipoksemia) atau naiknya kadar karbon dioksida (hiperkarbia) atau kombinasi keduanya.

Kriteria diagnosis pada pasien yang bernafas pada udara kamar didapatkan hasil pemeriksaan analisa gas darah :

1.      PaO2 kurang dari 50 mmHg

2.      PaCO2 lebih dari 50mmHg tanpa ada gangguan alkalosis metabolik primer

Gagal nafas dapat diakibatkan oleh bermacam penyakit baik akut maupun kronik; setiap gangguan pada kelima tahap respirasi dapat menyebabkan gagal nafas.

a.  Patofisiologi

Mekanisme yang menyebabkan terjadinya gagal nafas meliputi :

1.      Hypoventilasi : keadaan dimana seseorang tidak dapat mempertahankan ventilasi alveolar yang cukup, sehingga terjadi kenaikan kadar CO2 dalam darah

2.      Gangguan perfusi dan difusi

Adanya emboli di salah satu cabang arteri pulmonali akan meningkatkan ruang rugi karena banyak alveoli yang hanya mengalami ventilasi tanpa perfusi

3.      Pintasan intra pulmoner dan gangguan perbandingan ventilasi perfusi

Pintasan intrapulmoner (Shunt) diartikan sebagai darah yang memperfusi paru yang tidak mengalami pertukaran gas karena alveoliya tidak terventilasi seperti pada atelectasis

b. Tanda dan gejala gagal nafas akut

Diagnosa pasti gagal nafas akut ditegakkan dengan pemeriksaan analisa gas darah. Namun gejala klinis gagal nafas akut dapat ditegakkan dengan mengamati hal-hal sbb :

Pola pernafasan : laju pernafasan meningkat, pernafasan dangkal mungkin ada pernafasan cuping hidung dan terlihat otot pernafasan tambahan mulai aktif

Warna kulit : pada keadaan awal mungkin masih merah, bila proses berlanjut/bertambah berat kulit berwarna pucat/biru yang menandakan hipoksemia yang bertambah berat.

Tensi/laju nadi  : umumnya nadi cepat, bila ada aritmia mungkin disebabkan hiperkarbia (dan hipoksia)

Nadi yang melemah dan bertambah lambat menandakan keadaan bertambah parah, yang memerlukan tindakan segera. Tekanan darah, pada keadaan yang masih ringan mungkin masih dalam batas normal. Bila keadaan bertambah berat, tekanan darah mula-mula  naik karena pelepasan katekolamin, bila tekanan darah mulai turun hal ini harus segera diatasi karena ini merupakan tanda perburukan.

Gagal nafas dengan tanda-tanda yang nyata sangat mudah dikenali. Yang sulit adalah awal dari adanya gagal nafas, yang luput dari pengawasan ketat yang mungkin dalam waktu relatif singkat dapat memburuk.

Pengawasan/observasi ketat memegang peranan penting sehingga bila therapi konvensional tidak menolong dan keadaan memburuk, dapat segera diambil tindakan lain seperti intubasi dan pemakaian alat bantu nafas/ventilator.

c.  Penatalaksanaan dan pengobatan

Dasar pengobatan dibagi yang non spesifik dan spesifik, umumnya diperlukan kombinasi keduanya. Pengobatan non spesifik ditujukan langsung untuk memperbaiki pertukaran gas, seperti pemberian oksigen, pembersihan jalan nafas dan fisiotherapi dada serta usaha-usaha lain untuk menurunkan kebutuhan oksigen seperti menurunkan panas badan dan pemberian sedasi.

Sedangkan pengobatan spesifik ditujukan kepada penyebab gagal nafas ; bila gagal nafas disebabkan karena adanya benda asing di bronkhus maka dilakukan bronkoskopi untuk mengatasi sumbatan karena benda asing tersebut juga melakukan pungsi pleura dan WSD pada efusi pleura yang masif dll.

d. Indikasi ventilasi bantu/artifisial

Pada keadaan yang ekstrem seperti penderita apneu atau pernafasan yang amat lemah, indikasi ventilasi bantu/artifisial mudah ditegakkan. Namun pada keadaan di lapangan sering dijumpai kasus yang sulit bagi kita untuk memutuskan apakah sudah merupakan indikasi untuk ventilasi artifisial, sebab penundaan alat bantu nafas yang berlarut dapat berakibat fatal. Sebaliknya tindakan terlalu dini dan agresif tidak selalu menguntungkan bahkan dapat merugikan. Beberapa patokan untuk menentukan indikasi ventilasi adalah :

Parameter	Indikasi	Nilai Normal
1.      Mekanik -          Laju napas -          Volume tidal -          Kapasitas vital -          Tekanan inspirasi maksimal	Lebih 35/menit Kurang 5 ml/kgBB Kurang 15 ml/kgBB Kurang 25 cmH2O	10 – 20 (dewasa) 5 – 7 65 – 75 75 – 100
2.      Oksigenasi - PaO2	Kurang 60 mmHg (FiO2 = 0,6)	75 – 100 (udara kamar)
3.      Ventilasi -          PaCo2 -          Vd/Vt	Lebih 60 mmHg Lebih 0,6	35 – 45 0,3

e.   

f.  Pemakaian alat bantu nafas (respirator/ventilator) bukanlah untuk menggantikan fungsi paru dan jantung, melainkan hanya berfungsi sebagai alat ventilasi yang memompakan udara/oksigen ke dalam paru dengan takanan positif. Fungsinya lebih bersifat mempertahankan agar penderita tetap hidup sambil menunggu proses reparatif badan dapat mengambil alih fungsi ventilasinya kembali.

g. Obat yang dipakai pada gagal nafas

Pada penderita gagal nafas karena asma, diberikan obat bronkhodilator baik per infus maupun per inhalasi, pada keadaan berat biasanya ditambahkan kortikosteroid. Untuk infeksi biasanya diberikan antibiotika ber spektrum luas.

Untuk penderita dengan ventilator, diberikan sedativ seperti diazepam (valium), dormikum dan golongan narkotik untuk menekan pernafasan dan bila perelu obat pelumpuh otot seperti pavulon dll agar penderita dapat mengikuti/seirama perbafasannya dengan alat ventilator tersebut.

h. PENGKAJIAN

Initial Klien                 : Tuan M.Y.

Umur                           : 20 Tahun

Agama                         : Islam

Alamat                        : Cengkareng Timur, Jakarta

Pendidikan                  : SMA

Pekerjaan                     : Karyawan

Tanggal Masuk RS      : 29 November 1998

Tanggal Pengkajian     : 1 Desember 1998

Diagnosa Medis          : Post Op Laparatomy ec. Luka tusuk tembus abdomen

3)        Perjalanan Penyakit

Pasien masuk ke IGD tanggal 27 November 1998 Pk. 17.25 WIB dimana sekitar 20 menit sebelumnya pasien terkena trauma tusuk di perut kemudian dilakukan operasi laparatomy tanggal 29 November 1998 dengan lama operasi 4 ½ jam dengan tindakan pembedahan :

-          Laparatomi eksplorasi

-          Nefrektomy kiri

-          Splenektomy jahit dua lapis gaster, jejenum dan mesenterium

-          Drain pada ginjal kiri

Hasil Laboratorium :

a)         Tanggal 30 November 1998

WBC 3,5

RBC 3,47

HGB 10,0

PLT 36

HCT 29,1

Trombocyt 36.000

Ureum darah 30 mg/DL

Creatinin urine 1,15 mg/DL

Urinalisa

Sedimen +

Kejernihan jernih

Leukocyt 1 – 3 /LPB

Eritrosit >100/LPB

Kristal ( - )

Berat jenis 1010

.pH 5

Glukosa 2+

Protein ( - )

Keton ( - )

Bilirubin ( - )

Urobilinogen 0,1

Nitrit ( - )

b)        Analisa Gas Darah Tanggal 30 November 1998 Pk. 06.49

Ventilator control TV : 450

FiO2 : 40%

.pH 3,84

PCO2 37,7

PO2 163,4

HCO3 22,2

TCO2 23,3

BE – 2,3

SBE – 2,2

SAT 99,2

SBC 22,4

c)         Analisa Gas Darah Tanggal 1 Desember 1998 Pk. 05.14

Ventilator Assist Control

RR 12, TV 450

FiO2 40%

PH 7,508

PCO2 38,3

PO2 117,3

HCO3 30,5

TCO2 31,7

BE + 6,9

SBE + 6,8

SAT 98,7

SBC 30,7

Na 138

K 3,9

Cl  ( - )

d)        Analisa Gas Darah Tanggal 2 Desember 1998

Ventilator SIMV

FiO2 35%

PH 7,455

PCO2 34,7

PO2 127,8

HCO3 23,2

TCO2 24,2

BE – 0,3

SBE – 0,3

SAT 98,8

SBC 24,1

Na 136

K 3,9

e)         Hasil Laboratorium Darah 2 Desember 1998

Ht 24 vol %

Hb 8,7 gr/DL

Leuko 12.700

Trombo 105.000

Pengukuran CVP : Tgl. 1-12-1998 + 11 cmH2O, Tgl 2-12-1998 10,5 cmH2O

f)         Cairan Infus Tanggal 1-12-1998

KaEM MG3 500 cc

Pan Amin 600 : 500 cc

RL

FFP 2 x 300 cc

g)        Cairan Infus Tanggal 2-12-1998

KaEM MG3

Pan Amin

Tranfusi Darah 500 cc

FFP 2 x 300 cc

RL

h)        Cairan Infus Tanggal 3-12-1998

KaEM MG3

Pan Amin

RL

FFP 3 x 300 cc

i)          Obat-obatan Tanggal 30 s/d 2-12-1998

Cimetidine 3 x 1

Alinamin F 3 x 1

Vit K 3 x 1

Kemicitin 3 x 1 gr ( Tanggal 3-12-1998 diganti dengan Penicillin Prokain)

Novalgin 3 x 50 mg

4)        Pemeriksaan Fisik

Kesadaran                   : Compos Mentis

Kepala                         : Simetris

Mata                            : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Hidung                        : terpasang NGT, cairan warna coklat tua

Mulut                          : terpasang ETT, mukosa kering

Leher                           : kelenjar getah bening tidak membesar

Dada         : auskultasi paru, ronchi basah ringan +/+, wheezing (-) ; auskultasi jantung BJ I, II murni, gallop (-)

Abdomen                    : luka laparatomy, balutan rapi, kering, bising usus (-)

Ekstremitas                 : tangan kanan terpasang triway infus, CVP KaEM MG3, RL, Pan Amin ; kaki kanan terpasang infus NaCl spooling tranfusi

5)        Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

1.      Gangguan pembersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produk mukosa akibat adanya benda asing pada trachea (intubasi)

2.      Resiko tinggi gangguan deficit volume cairan berhubungan dengan perdarahan, puasa

3.      Resiko gangguan pemenuhan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan metabolisme, NPO

4.      Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan trauma abdomen, luka operasi, prosedur invasif (CVP, kateterisasi, ETT)

5.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan

6.      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan terpasangnya ETT

LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN GAGAL NAFAS (BANTUAN VENTILASI MEKANIK)

A.    Pengertian

Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis.

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi.

B.     Penyebab gagal nafas

1. Penyebab sentral
1. Trauma kepala : contusio cerebri
2. Radang otak : encephalitis
3. Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak
4. Obat-obatan : narkotika, anestesi
2. Penyebab perifer
1. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans
2. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale
3. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS
4. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks
5. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

C.    Patofisiologi

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif .

Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif.

Ventilator

 

                                                     Tekanan positif inspirasi

                                                          Darah ke jantung        suplai ke otak                  vol tidal

       Terhambat                  kurang                        tinggi

 

Darah ke atrium kiri                        Venous return b(-)

      Berkurang                                                                       TIK meningkat                 resiko

                                                                                                                                pneumotorak

                                                       cardiac output menurun

                                                                                Hipotensi               Ggn perfusi jaringan

 

Kompresi mikro vaskuler                                                                                            Kecemasan

                                           Suplai darah ke paru b(-)             Ggn oksigenasi

D.    Pemeriksaan Fisik

( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes)

1.                  Sirkulasi

Tanda : Takikardia, irama ireguler

S3S4/Irama gallop

Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal

Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum)

TD : hipertensi/hipotensi

2.      Nyeri/Kenyamanan

Gejala :   nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan  abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk

      Tanda  :  Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis

3.                  Pernapasan

Gejala  :  riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk

Tanda :   takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor

4.                  Keamanan

Gejala :  riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi

5.  Penyuluhan/pembelajaran

     Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker 

 

E.     Pemeriksaan Diagnostik

- Hb   : dibawah 12 gr %

- Analisa gas darah :

Ø       pH dibawah 7,35 atau di atas  7,45

Ø       paO2 di bawah 80 atau di atas  100 mmHg

Ø       pCO2 di bawah 35 atau di atas  45 mmHg

Ø       BE di bawah -2 atau di atas  +2

-                                  Saturasi O2 kurang dari 90 %

-                                  Ro” : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat perpindahan letak mediastinum

F.     Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah :

1.Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses   penyakit
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT
4. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT
6. Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT
7. Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress
8. Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT

G.    Rencana Keperawatan

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan  jalan nafas

Kriteria hasil :

-          Bunyi nafas bersih

-          Ronchi (-)

-          Tracheal tube bebas sumbatan

Intervensi

Rasional

1.Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan 2.Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara : a.Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan b.Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal  4 – 5 x pernafasan c.Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril d.Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detik e.Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg f.Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya g.Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih 3.Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C)

Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia Mencegah infeksi nosokomial Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen Tekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas Memberikan cadangan oksigen dalam paru Menjamin kefektifan jalan nafas Membantu mengencerkan sekret

2.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal

Kriteria hasil :

-          Hasil analisa gas darah normal :

Ø  PH (7,35 – 7,45)

Ø  PO2 (80 – 100 mmHg)

Ø  PCO2 ( 35 – 45 mmHg)

Ø  BE ( -2 - +2)

-          Tidak cyanosis

Intervensi	Rasional
1.Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator 2.Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan 3.Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi 4.Monitpr tanda dan gejala hipoksia	Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan Evaluasi kemampuan bernafas klien Sekresi menghambat kelancaran udara nafas Deteksi dini adanya kelainan

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT

Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif

Kriteria hasil :

1. Nafas sesuai dengan irama ventilator
2. Volume nafas adekuat
3. Alarm tidak berbunyi
4.  

Intervensi

Rasional

1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam 2.Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya 3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu 4.Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat 5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff 6.Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral) 7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik 8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur

Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Mencegah berkurangnya aliran udara nafas Mencegah tergigitnya slang ETT Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT Evaluasi keefektifan pola nafas

I.                               Daftar Pustaka

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan,  Edisi 8, EGC, Jakarta

Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, EGC, Jakarta

Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia

Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan I, Universitas Airlangga, Surabaya