Askep Cedera Kepala

TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian

            a.      Definisi

Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan ( accelerasi – decelerasi ) yang merupakan perubahan bentuk. Dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan.

Prinsip – prinsip pada trauma kepala:

Ø  Tulang tengkorak sebagai pelindung jaringan otak, mempunyai daya elatisitas untuk mengatasi adanya pukulan.

Ø  Bila daya/toleransi elastisitas terlampau akan terjadi fraktur

Ø  Berat/ringannya cedera tergantung pada:

1.      Lokasi yang terpengaruh:

·      Cedera kulit

·      Cedera jaringan tulang

·      Cedera jaringan otak

2. Keadaan kepala saat terjadi benturan

Ø  Masalah utama adalah terjadinya peningkatan tekanan intrakranial ( TIK )

Ø  TIK dipertahankan oleh 3 komponen:

1.      Volume darah / pembuluh darah ( ± 75 – 150 ml )

2.      Volume jaringan otak ( ± 1200 – 1400 ml )

3.      Volume LCS ( ± 75 – 150 ml )

Masalah yang timbul dari trauma kepala:

Trauma Kepala

Kulit

                                                                       

                                                                                                        jaringan otak

 

-         

Tulang Kepala

Komusio

-          Kontosio

-          Hematom

	Fraktur : Ø  fraktur linear Ø  fraktur communited Ø  fraktur depressed Ø  fraktur basis		TIK meningkat : Ø  gangguan kesadaran Ø  gangguan tanda – tanda vital

 

            b.      Tipe Trauma Kepala

Tipe/macam-macam trauma kepala antara lain:

1. Trauma kepala terbuka

Kerusakan otak dpat terjadi bila tulang tengkorak mauk ke dalam jaringan otak dan melukai:

Ø  Merobek durameter ® LCS merembes

Ø  Saraf otak

Ø  Jaringan otak

Gejala fraktur basis:

Ø  Battle sign

Ø  Hemotympanum

Ø  Periorbital echymosis

Ø  Rhinorrhoe

Ø  Orthorrhoe

Ø  Brill hematom

2. Trauma kepala tertutup

              a      Komosio

·      Cidera kepala ringan.

·      Disfungsi neurologis sementara dan dapat pulih kembali.

·      Hilang kesadaran sementara, kurang dari 10 – 20 menit.

·      Tanpa kerusakan otak permanen.

·      Muncul gejala nyeri kepala, pusing, muntah.

·      Disorientasi sementara.

·      Tidak ada gejala sisa.

·      MRS kurang 48 jam ® kontrol 24 jam pertama, observasi tanda-tanda vital.

·      Tidak ada terapi khusus.

·      Istirahat mutlak ® setelah keluhan hilang coba mobiliasi brtahap, duduk ® berdiri ® pulang.

·      Setelah pulang ® kontrol, aktivitas sesuai, istirahat cukup, diet cukup.

              b      Kontosio

·      Ada memar otak.

·      Perdarahan kecil lokal/difusi ® gangguan lokal ® perdarahan.

·      Gejala :

-               Gangguan kesadaran lebih lama

-               Kelainan neurologik positif, reflek patologik positif, lumpuh, konvulsi.

-               Gejala TIK meningkat.

-               Amnesia retrograd lebih nyata

             c        Hematom epidural

·      Perdarahan antara tulang tengkorak dan durameter.

·      Lokasi terering temporal dan frontal.

·      Kategori talk and die.

·      Sumber: pecahnya pembuluh darah meningen dan sinus venosus

·      Gejala: manifestasinya adanya desak ruang

Penurunan kesadaran ringan saat kejadian ® periode Lucid (beberapa menit – beberapa jam ) ® penurunan kesadaran hebat ® koma, serebrasi, dekortisasi, pupil dan isokor, nyeri kepala hebat, reflek patologik positif.

d. Hematom subdural

·      Perdarahan antara durameter dan archnoid.

·      Biasanya pecah vena ® akut, subakut, kronis.

·      Akut :

-   Gejala 24 – 48 jam

-   Sering brhubungan dengan cidera otak dan medulla oblongata.

-   PTIK meningkat

-  Sakit kepala, kantuk, reflek melambat, bingung, reflek pupil lambat.

·             Sub akut

Berkembang 7 – 10 hari, kontosio agak berat, adanya gejala TIK meningkat ® kesadaran menurun.

·             Kronis :

-          Ringan, 2 minggu 3-4 bulan

-          Perdarahan kecil-kecil terkumpul pelan dan meluas.

-          Gejala sakit kepala, letargi, kacau mental, kejang, disfgia.

             e        Hematom Intrakranial

·         Perdarahan intraserebral  ± 25 cc atau lebih

·         Selalu diikuti oleh kontosio

·         Penyebab: Fraktur depresi, penetrasi peluru, gerakan akselerasi – deselerasi mendadak.

·         Herniasi ancaman nyata, adanya bekuan darah, edema local.

Pengaruh Trauma Kepala

1. Sistem Pernapasan

                                                TIK meningkat

                       

                Hipoksemia, Hiperkapnia                                 Meningkatkan rangsang

simpatis

Peningkatan hambatan difusi O₂ - Co₂

                Edema Paru                                              Meningkatkan tahanan vask, sistemik dan tek

darah

                Meningkatkan tek hidrostatik

                kebocoran cairan kapiler

                                                                                      Sistem pembuluh darah pulmonal tek. darah

Karena adanya kompresi langsung pada batang otak → gejala pernapasan abnormal :

• Chyne stokes
• Hiperventilasi
• Apneu

2. Sistem Kardiovaskuler

• Trauma kepala → perubahn fungsi jantung : kontraksi, edema paru, tekanan vaskuler.
• Perubahan saraf otonom pada fungsi ventrikel : Disritmia, Fibrilasi, Takikardia.
• Tidak adanya stimulus endogen saraf simpatis → terjadi penurunan kontraktilitas ventrikel → curah jantung menurun → meningkatklan thanan ventrikel kiri → edema paru.

3. Sistem Metabolisme

• Trauma kepala → cenderung terjadi retensi Na, air, dan hilangnya sejumlah Nitrogen.
• Dalam kedaan stress fisiologis.

Trauma

↓

ADH dilepas

↓

Retensi Na dan air

↓

Output urine menurun

↓

Konsentrasi elektrolit meningkat

·         Normal kembali setelah 1 – 2 hari

·         Pada keadaan lain :

            Fraktur tengkorak                               Kerusakan hipofisis Atau hipotalamus

 

            Penuruna ADH                                   Diabetes Melitus

 

                 Ginjal

 

                       

                            Ekskresi air                          Dehidrasi

Hilang Nitrogen meningkat--------------Respon metabolic terhadap trauma

Trauma

Tubuh perlu energi untuk perbaikan

 

Nutrisi berkurang

                                        Penghancuran protein otot sebagai sumber nitrogen utama

Pengaruh pada G.I Tract :

3 hari pasca trauma --- respon tubuh merangsang hipotalamus dan stimulus vagal.

                                                Lambung hiperacidi

                                    Hipotalamus-----hipofisis anterior

 

                                                    Adrenal

                                                    Steroid

 

                                  Peningkatan sekresi asam lambung

 

            Trauma                                                            Hiperacidi

 

            Stress                                                               Perdarahan lambung

 

            Katekolamin meningkat

2.2 Etiologi

Trauma kepala bisa disebabkan oleh:

1. Kecelakaan
2. Jatuh
3. Trauma akibat persalinan

2.3 Patofisiologi

Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan Oksigen dan Glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %, karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70 % akan terjadi gejala – gejala permulaan disfungsi cerebral.

Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik.

Dalam keadaan normal cerebal blood flow (CBF) adalah 50–60 ml/menit/100gr jaringan otak, yang merupakan 15 % dari cardiac output.

Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung sekuncup aktivitas atypical-myocardial, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan ventrikel, takikardia.

Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar.

Cidera kepala                                                              TIK  - oedem

                                                                                              - hematom

                                              Respon biologi              Hypoxemia

                                                                                   

                                                                                    Kelainan metabolisme

Cidera otak primer                          Cidera otak sekunder

Kontusio

Cerebtri                                           Kerusakan cel otak ­

Gangguan autoregulasi                   ­ rangsangan simpatis             Stress

Aliran darah keotak ¯                     ­ tahanan vaskuler                  ­ katekolamin

                                                        Sistemik & TD ­           ­ sekresi asam lambung

O2 ¯ à ggan metabolisme             ¯ tek. Pemb.darah                   Mual, muntah

                                                        Pulmonal

Asam laktat ­                                 ­ tek. Hidrostatik            Asupan nutrisi kurang

Oedem otak                                    kebocoran cairan kapiler

Ggan perfusi jaringan                      oedema paru à cardiac out put ¯

Cerebral

                                                        Difusi O2 terhambat        Ggan perfusi jaringan

Gangguan pola napas à hipoksemia, hiperkapnea

Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua:

1. Cedera kepala primer

Akibat langsung pada mekanisme dinamik (acclerasi-decelerasi otak) yang menyebabkan gangguan pada jaringan.

Pada cedera primer dapat terjadi:

·      Gegar kepala ringan

·      Memar otak

·      Laserasi

2. Cedera kepala sekunder

Pada cedera kepala sekunder akan timbul gejala, seperti:

·      Hipotensi sistemik

·      Hipoksia

·      Hiperkapnea

·      Udema otak

·      Komplikai pernapasan

·      Infeksi / komplikasi pada organ tubuh yang lain

2.4 Gejala klinis

1.      Jika klien sadar ® sakit kepala berat

2.      Muntah proyektil

3.      Papil edema

4.      Kesadaran makin menurun

5.      Perubahan tipe kesadaran

6.      Tekanan darah menurun, bradikardia

7.      Anisokor

8.      Suhu tubuh yng sulit dikendalikan.

2.5 Penatalaksanaan

Observasi dan pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum : Lemah, gelisah, cenderung untuk tidur

2.      TTV : Suhu, nadi, tensi, RR, GCS

3.      Body of system

a.       Pernafasan ( B1 : Breathing )

Hidung      : Kebersihan

Dada         : Bentuk simetris kanan kiri, retraksi otot bantu pernafasan, ronchi

di seluruh lapangan paru, batuk produktif, irama pernafasan, nafas dangkal.

Inspeksi     : Inspirasi dan ekspirasi pernafasan, frekuensi, irama, gerakan cuping hidung, terdengar suara nafas tambahan bentuk dada, batuk

Palpasi      : Pergerakan asimetris kanan dan kiri, taktil fremitus raba sama antara kanan dan kiri dinding dada

Perkusi      : Adanya suara-suara sonor pada kedua paru, suara redup pada batas paru dan hepar.

Auskultasi  : Terdengar adanya suara vesikuler di kedua lapisan paru, suara ronchi dan weezing.

b.      Kardiovaskuler ( B2 : Bleeding )

Inspeksi     : Bentuk dada simetris kanan kiri, denyut jantung pada ictus cordis 1 cm lateral medial ( 5 ) Pulsasi jantung tampak..

Palpasi      : Frekuensi nadi/HR, tekanan darah, suhu, perfusi dingin, berkeringat

Perkusi      : Suara pekak

Auskultasi  : Irama reguler, sistole/murmur, bendungan vena jugularis, oedema

c.       Persyarafan ( B3 : Brain ) Kesadaran, GCS

Kepala                   : Bentuk ovale, wajah tampak mioring ke sisi kanan

Mata                      : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak icteric, pupil isokor, gerakan bola mata mampu mengikuti perintah.

Mulut                    : Kesulitan menelan, kebersihan penumpukan ludah dan lendir, bibir tampak kering, terdapat afasia.

Leher                     : Tampak pada daerah leher tidak terdapat pembesaran pada leher, tidak tampak perbesaran vena jugularis, tidak terdapat kaku kuduk.

d.      Perkemihan-eliminasi urine ( B4 : Bledder )

Inspeksi     : Jumlah urine, warna urine, gangguan perkemihan tidak ada, pemeriksaan genitalia eksternal, jamur, ulkus, lesi dan keganasan.

Palpasi      : Pembesaran kelenjar inguinalis, nyeri tekan.

Perkusi      : Nyeri pada perkusi pada daerah ginjal.

e.       Pencernaan-eliminasi alvi ( B5 : Bowel )

Inspeksi     : Mulut dan tenggorokan tampak kering, abdomen normal tidak ada kelainan, keluhan nyeri, gangguan pencernaan ada, kembung kadang-kadang, terdapat diare, buang air besar perhari.

Palpasi      : Hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, anoreksia, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi      : Suara timpani pada abdomen, kembung ada suara pekak pada daerah hepar.

Auskultasi  : Peristaltik lebih cepat.

Abdomen  : Tidak terdapat asites, turgor menurun, peristaltik ususnormal.

Rektum     : Rectal to see

f.       Tulang-otot-integumen ( B6 : Bone )

Kemapuan pergerakan sendi : Kesakitan pada kaki saat gerak pasif, droop foot, kelemahan otot pada ekstrimitas atas dan bawah.

Kulit  : Warna kulit, tidak terdapat luka dekubitus, turgor baik, akral kulit.

Pola aktivitas sehari-hari

1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat; kebiasaan merokok, riwayat peminum alkohol, kesibukan, olah raga.
2. Pola nutrisi dan metabolisme; makan teratur, minum perhari, kesulitan menelan, diet khusus, BB, postur tubuh, tinggi badan.
3. Pola eliminasi; BAB dengan jumlah feses, warna feses dan khas, BAK dengan jumlah urine, warna urine dengan kejernihan, pada eliminasi alvi, relative tidak ada gangguan buang air.
4. Pola tidur dan istirahat; kebiasaan sehari-hari tidur dengan suasana tenang
5. Pola aktivitas dan latihan; aktivitas sehari-hari bekerja
6. Pola hubungan dan peran; hubungan dengan orang lain dan keluarga, kooperatif dengan sesamanya.
7. Pola sensori dan kognitif; mampu melihat dan mendengar serta meraba, disorientasi, reflek.
8. Pola persepsi dan konsep diri; melakukan kebiasaan bekerja terlalu keras, senang ngobrol dan berkumpul.
9. Pola seksual dan reproduksi
10. Pola mekanisme/pola penanggulangan stres dan koping; keluhan tentang penyakit.
11. Pola tata nilai dan kepercayaan; adnya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh.
12. Personal higiene; kebiasaan mandi/hari, gosok gigi/hari, dan cuci rambut/minggu.
13. Ketergantungan; ketergantungan terhadap orang lain terutama keluarga.
14. Aspek psikologis; cemas akan penyakit, merasa terasing,dan sedikit stres.
15. Aspek sosial/interaksi; hubungan antar keluarga, teman kerja, maupun masyarakat disekitar tempat tinggal.
16. Aspek spiritual; ajaran agama, dijalankan setiap saat, mengukui kegiatan agama, pemenuhan kebutuhan spiritualnya.

Pemeriksaan Diagnostik:

• CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
• Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
• X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
• Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
• Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

Prioritas perawatan:

1.         Memaksimalkan perfusi/fungsi otak

2.         Mencegah komplikasi

3.         Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.

4.         Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga

5.         Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1.         Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

2.         Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

3.         Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).

4.         Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik psikologis.

5.         Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

6.         Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

7.         Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

8.         Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.

9.         Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

1)      Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)

Tujuan:

• Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.

Kriteria hasil:

• Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Rencana Tindakan :

1.      Tentukan faktor-faktor yg  menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.

2.      Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.

3.      Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.

4.      Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.

5.      Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.

6.      Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.

7.      Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.

8.      Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.

9.      Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

10.  Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

11.  Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif, antipiretik.

2)          Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.

Tujuan:

·         mempertahankan pola pernapasan efektif.

       Kriteria evaluasi:

·         bebas sianosis, GDA dalam batas normal

Rencana tindakan :

1.  Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.

2.  Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.

3.  Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.

4.  Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.

5.  Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.

6.  Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.

7.  Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri

8.  Lakukan rontgen thoraks ulang.

9.  Berikan oksigenasi.

10.  Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi.

3)          Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)

Tujuan:

Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.

Kriteria evaluasi:

Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Rencana tindakan :

1.  Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.

2.  Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.

3.  Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).

4.  Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.

5.  Berikan antibiotik sesuai indikasi

4)          Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.

Tujuan :Klien merasa nyaman.

Kriteria hasil :

Klien akan melaporkan peningkatan kekuatan/ tahanan dan menyebutkan makanan yang harus dihindari.

Rencana tindakan :

1.  Dorong klien untuk berbaring dalam posisi terlentang dengan bantalan penghangat diatas abdomen.

R/ tindakan ini meningkatkan relaksasi otot GI dan mengurangi tenaga selama perawatan dan saat klien lemah.

2.  Singkirkan pemandangan yang tidak menyenagkan dan bau yang tidak sedap dari lingkungan klien.

R/ pemandangan yang tidak menyenagkan atau bau yang tidak sedap merangsang  pusat muntah.

3.  Dorong masukan jumlah kecil dan sering dari cairan jernih (misal :teh encer, air jahe, agar-agar, air) 30-60 ml tiap ½ -2 jam.

R/ cairan dalam jumlah yang kecil cairan tidak akan terdesak area gastrik dan dengan demikian tidak memperberat gejala.

4.  Instruksikan klien untuk menghindari hal ini :

      Cairan yang panas dan dingin

      Makanan yang mengandung serat dan lemak (misal; susu, buah)

      Kafein

R/ Cairan yang dingin merangsang kram abdomen; cairan panas merangsang peristaltik; lemak juga merangsang peristaltik dan kafein merangsang motilitas usus.

5.  Lindungi area perianal dari iritasi

R/ sering BAB dengan penigkatan keasaman dapat mengiritasi kulit perianal.

5)          Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

Tujuan :

·     Intake nutrisi meningkat.

·     Keseimbangan cairan dan elektrolit.

·     Berat badan stabil.

·     Torgor kulit dan membran mukosa membaik.

·     Membantu keluarga dalam memenuhi kebutuhan nutrisi diberikan per oral.

·     Keluarga mampu menyebutkan pantangan yang tidak boleh dimakan, yaitu makan rendah garam dan rendah lemak.

Kriteria hasil :

Klien dapat mengatakan kondisinya sudah mulai membaik dan tidak lemas lagi. Klien diberikan rentang skala (1-10).

1.  Mengkaji keadaan nutrisi untuk mengetahui intake nutrisi klien.

2.  Kaji faktor penyebab perubahan nutrisi (klien tidak nafsu makan, klien kurang makan makanan yang bergizi, keadaan klien lemah dan banyak mengeluarkan keringat).

3.  Kolaborasi dengan tim gizi tentang pemberian mekanan yang sesuai dengan program diet (rendah garam dan rendah lemak).

4.  Membantu keluarga dalam memberikan asupan makanan peroral dan menyarankan klien untuk menghindari makanan yang berpantangan dengan penyakitnya.

5.  Membantu memberikan vitamin dan mineral sesuai program.

6.  Kolaborasi dengan Tim dokter dalam pemberian Transfusi Infus RD 5% 1500 cc/24 jam dan NaCl.

7.  Keluarga mampu menyebutkan makanan yang tidak diperbolehkan (daging dengan porsi >, ikan asin, telur, jerohan, mentega). Karena hal tersebut merupakan penghambat untuk penyembuhan luka, dan juga menambah penumpukan lemak yamng mengakibatkan motilitas usus.