I. Data Umum
1.
Nama Kepala Keluarga :
2.
Alamat dan Telepon :
3. Pekerjaan KK :
4. Pendidikan :
5. Komposisi Keluarga :
|
No
|
Nama
|
JK
|
Hub dg KK
|
Umur
|
Pendidikan
|
Status Imunisasi
|
Ket
|
|||||||||||
|
BCG
|
Polio
|
DPT
|
Hepatitis
|
Campak
|
||||||||||||||
|
1
|
2
|
3
|
3
|
1
|
2
|
3
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Genogram
6. Tipe
keluarga :
7. Suku Bangsa :
8. Agama :
9. Status sosial ekonomi keluarga :
10. Aktivitasrekreasi keluarga :
II. Riwayat Tahap Perkembangan Keluarga
11. Tahap perkembangan keluarga saat ini
12. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
13. Riwayat keluarga inti
14.
Riwayat keluarga sebelumnya
III. Lingkungan
15.
Karakteristik rumah
Denah Rumah
16. Karakteristik tetangga dan komunitas RW
17. Mobilitas geografis keluarga
18. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan
masyarakat
19. Sistem pendukung keluarga
IV. Struktur Keluarga
20. Pola komunikasi keluarga
21. Struktur kekuatan keluarga
22. Struktur peran (formal dan informal)
23. Nilai dan norma keluarga
V. Fungsi Keluarga
24. Fungsi afektif
25. Fungsi sosial
26. Fungsi perawatan kesehatan
27. Fungsi reproduksi
28. Fungsi ekonomi
VI. Stress dan Koping Keluarga
29. Stressor jangka pendek dan panjang
30. Kemampuan keluarga berespon terhadap
situasi/stressor
31. Strategi koping yang digunakan
32. Strategi adaptasi disfungsional
VII. Pemeriksaan Fisik
VIII. Harapan Keluarga
Tidak ada komentar:
Posting Komentar