Tgl MRS : 29
Agustus 2005 pukul 23.15 wita
Tgl pengkajian :
30 Agustus 2005 pukul 08.00 wita
I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny. S Nama suami :
Tn. H
Umur : 23 Tahun Umur : 24 Tahun
Alamat : Jl. Malino
Pekerjaaan
: sopir
Pekerjaan : --- Penddk.
terakhir : SMP
Pend. terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Status perkawinan : Kawin 1 tahun
II. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan / berat badan : 150 Cm/ 50 Kg
2.
Berat badan sebelum hamil : 42 Kg
3.
Masalah kesehatan khusus : Tidak ada
4.
Obat – obatan : ada, vitamin untuk bumil
5.
Alergi ( obat/makanan/bahan tertentu ) : tidak ada
6.
Diet khusus : tidak ada
7.
Menggunakan : gigi tiruan/ kacamata/ lensa kontak/alat
dengar*) : tidak
Lain–lain sebutkan : tidak ada.
8.
Frekwensi BAK :
3 - 4 X /hari.
Masalah : tidak
ada masalah
9.
Frekwensi BAB : 1 kali/hari
Masalah : Tidak
ada
10. Kebiasaan waktu tidur :
Siang 1-2
jam (14.00-16.00), malam hari : 5-6 jam
(22.00-05.00)
III. DATA UMUM KEBIDANAN
1.
Kehamilan Sekarang direncanakan : ya
2.
Status obsetrikus:
G I P0 A0 Usia kehamilan 36
minggu.
3.
HPHT : November 2004 Taksiran partus : Agustus 2005
4.
Jumlah anak dirumah
|
No
|
Jenis
|
Cara
lahir
|
BB
lahir
|
Keadaan
|
Umur
|
|
1.
|
Kehamilan
Sekarang
|
----
|
----
|
----
|
----
|
5.
Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : Teratur, di poliklinik KIA RSUD Syekh yusuf, Gowa
6.
Masalah kehamilan yang lalu : ----
7.
Masalah kehamilan sekarang : ---
8.
Rencana KB :
Ikut Suntik
9.
Makanan bayi sebelumnya : ----
10. Pelajaran
yang diinginkan saat ini : relaksasi/ pernafasan, manfaat ASI, metode KB, perawatan perineum/ perawatan payudara,
perawatan bayi.
11. Setelah
bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu : suami
12. Masalah
dalam persalinan lalu: ---
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1.
Mulai persalinan ( kontraksi /pengeluaran pervaginam )
: Ibu masuk pada hari Senin, 29 Agustus 2005 jam 23.15 wita,
2. Keadaan kontraksi (frekwensi dalam 10
menit, lamanya, kekuatan); 3 X 10 (25-35“.) Belum teratur
3. Frekwensi dan kwalitas denyut jantung
janin : 12-11-12 (140 X/Menit) Teratur (batas Normal )
4.
Pemeriksaan fisik :
¯ Kenaikan BB selama Kehamilan : 8 Kg.
¯
Tanda vital: TD :100/ 80 mmHg ,nadi : 100
X/Menit, Suhu : 360 C
Respirasi : 18 X / menit
¯
Kepala dan leher : bersih, rambut tidak mudah
dicabut , leher : tidak ada nyeri pada
saat menelan, pembesaran kel. Tyroid (-)
¯
Jantung : Terlihat iktus cordis (+), perkusi :
tidak ada pembesaran, Auskultasi : S1 : terdengar jelas pada garis
midklavikularis dan iga ke 5, S2 : terdengar jelas pada iga ke 2, S3/S4 : tidak
terdengar.
¯
Paru – paru : Nafas adekuat, perkusi : tidak ada
pembesaran, vokal premitus jelas, bunyi nafas tambahan (-)
¯ Payudara : Terbentuk papila , ASI belum
keluar, areola hiperpigmentasi
¯ Abdomen ( secara umum dan pemeriksaan
obstetric ) : Kontraksi kurang/tidak teratur , linea alba (+), Striae (-),
livida (-), TFU : 2 jari di bawah px, puka, bagian terbawah kepala, BDP
¯
Djj : 140 X / menit,
¯
Ekstermitas
edema : tidak ada
¯
Refleks : APR (+), KPR (+)
5.
Pemeriksaan dalam pertama: oleh dr. Bambang jam : 23.15
Wita
Hasil
: VT : 2 Cm, Portio lunak tipis, Ketuban (+), Penurunan H1, bagian terdepan kepala,
6.
Ketuban ( utuh
), pecah tgl 30-08-05 jam :12.55 (amniotomi) warna : jernih
7.
Laboratorium : Hb 10,0 gr %.
V. DATA PSIKOSOSIAL
1. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan
sekarang : Sangat bahagia dan senang.
2.
Bagaimana perasaan suami terhadap kehamilan sekarang ;
senang , karena istrinya hamil dengan kondisi yang sehat dan karena anak yang diidam-idamkan sudah mau
lahir.
3.
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : ---.
OBSERVASI KEMAJUAN
PERSALINAN
|
Tanggal/jam
|
Kontraksi Uterus
|
DJJ
|
|
30 Agustus 2005
08.00
08.30
09.00
09.30
10.00
10.30
11.00
11.30
12.00
12.30
13.00
13.15
|
Dalam 10 ‘ ada 3 X
his lamanya 35 “
Dalam 10 ‘ ada 3 X
his lamanya 35 “
Dalam 10 ‘ ada 3 X
his lamanya 35 “
Dalam 10 ‘ ada 3 X
his lamanya 35 “
Dalam 10 ‘ ada 3 X
his lamanya 35 “
Dalam 10 ‘ ada 3 X
his lamanya 35 “
Dalam 10 ‘ ada 3 X
his lamanya 35 “
Dalam 10 ‘ ada 3 X
his lamanya 40 “
Dalam 10 ‘ ada 3 X
his lamanya 40 “
Dalam 10 ‘ ada 3 X
his lamanya 40 “
Dalam 10 ‘ ada 3 X
his lamanya 40 “
Anak lahir
|
140 X/ ‘
132 X/ ‘
132 X/ ‘
138X/ ‘
138X/ ‘
138X/ ‘
138X/ ‘
132X/ ‘
138X/ ‘
140X/ ‘
140X/ ‘
|
ANALISA DATA KALA I
|
NO
|
DATA SUBJEKTIF
DAN OBJEKTIF
|
MASALAH
|
|
1.
2.
|
DS : Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.
DO: Ibu tampak meringis , mengerang, memegang – megang
tangan penolong pada saat kontraksi
uterus dan menahan sakit.
Kontraksi
uterus : 3 X 10 (35”).
Perut tampak
tegang saat his datang.
Pada pemeriksaan pada jam 08.00 :
v Pembukaan
serviks : 7 cm
v Ketuban
masih utuh
v Portio lunak dan tipis
v Presentasi kepala
v Pelepasan
darah dan lendir ( + )
DS : Kapan akan lahir bayi saya, lama sekali anak saya
lahir.
DO :Tampak ibu cemas, mimik muka tegang, gelisah, keringat banyak. TD : 100 / 80 x /
mnt, N : 100 x / mnt, R : 18 x /mnt
dan S : 37 o C.
|
Gangguan rasa nyaman ( Nyeri )
Kecemasan
|
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I
|
|
HARI/TGL/
JAM
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
1
2.
|
Selasa,
30-08-2005
08.00
27-05-2003
08.30
|
Nyeri b/d kontraksi uterus di tandai dengan :
DS :
Nyeri perut bagian bawah tembus
ke belakang.
DO :
·
Ibu
tampak meringis , mengerang, memegang – megang tangan penolong pada saat kontraksi uterus dan menahan sakit.
·
Kontraksi uterus dalam 10 menit 3 kali
his lamanya 35 “.
·
Perut tampak tegang saat his datang.
·
Pada pemeriksaan pada jam 08.00:
v
Pembukaan serviks : 7 cm
v
Ketuban masih utuh
v
Portio tipis dan lunak
v
Presentasi
kepala.
v
Pelepasan darah dan lendir ( + )
Kecemasan b/d kurang komunikasi / informasi tentang proses persalinan
yang akan dialami ditandai dengan:
DS :
Kapan akan lahirnya bayi saya, anak
saya lama sekali lahir
DO :
·
Tampak
ibu cemas, mimik muka tegang, gelisah,
keringat banyak.
·
TD:100/80mmHg
N : 100 x / mnt,
R : 18 x /mnt
S : 37 o C.
|
Klien dapat beradaptasi dengan
nyeri dengan kriteria :
¯
Keluhan secara verbal berkurang.
¯
Klien dapat menahan nyerinya.
¯ Klien dapat mengontrol nyeri saat
kontraksi datang.
TTV DBN :
TD : 90-130
60-90
N : 60-80x/m
P : 16-20x/m
Kecemasan klien berkurang dengan kriteria :
Keluhan secara verbal tidak ada
lagi dan tanda – tanda vital tetap dalam normal, tampak kilien tenang.
|
1.
Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon
nyeri .
2.
Ajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan
atau relaksasi yang tepat.
3.
Lakukan tehnik gate control seluruh permukaan perut,
atur posisi, menekan sacrum.
4.
Anjurkan klien untuk BAK setiap 1 – 2 jam, palpasi
atas simfisis pubis untuk menekan distensi.
5.
Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri
itu adalah hal yang normal.
6.
Obsevasi tanda – tanda vital : TD,N,R,S.
7.
Observasi his dan pembukaan serviks.
8.
Observasi DJJ.
1.
Kaji tingkat kecemasan klien.
2.
Berikan support mental dan informasikan bahwa
kecemasan dan takut itu normal dalam menghadapi persalinan.
3.
Berikan penjelasan dengan baik tentang fisiologi kala
I.
4.
Beritahu hasil pemeriksaan yang didapatkan.
5.
Anjurkan keluarga untuk berpartisipasi memberikan
support dan menemani klien sementara waktu.
6.
Yakinkan bahwa proses kala I berlangsung baik.
|
1.
Reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan
pengalaman nyeri, latar belakang budaya juga mentukan. Dengan mengkaji tingkat
nyeri dapat ditentukan intervensi selanjutnya.
2.
Dapat memblok impuls nyeri dalam kortek serebri
melalui respon kondisi dan stimulasi kutan dan meningkatkan suplay O2 intra
uterin.
3.
Gate control merupakan stimulasi relaksasi dan
pengeluaran analgetik endogen yang dapat mengurangi rasa nyeri.
4.
Mempertahankan KK bebas dari distensi yang dapat
meningkatkan ketidaknyamanan dan menghalangi turnnya kepala janin.
5.
Meningkaatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri.
6.
Mengetahui perkembangan keadaan klien sehingga dapat
diberikan intervensi yang tepat.
7.
Mengetahui kemajuan persalinan untuk mrlakukan
intervensi yang tepat.
8.
Mengetahui keadaan bayi dalam uterus.
1.
Untuk mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu,
cemas yang berlebihan dapat meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai
dampak negatif pada persalinan.
2. Klien akan mengerti bahwa respon normal
akan mengurangi kecemasan.
3. Informasi yang jelas dan bijaksana
memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses persalinan sehingga
kecemasannya berkurang.
4.
Penjelasan tentang hasil pemeriksaan juga akan
meningkatkan pengetahuan ibu sehingga kecemasan menurun.
5.
Keluarga sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan
mengambil langkah awal untuk mengurangi cemas.
6.
Akan membuat ibu tenang dan kecemasan teratasi.
|
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN KALA I
|
NO
|
HARI/TGL
|
DX
KEP
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
DAN HASIL
|
|
1.
2.
|
Selasa
30 agustus 2005
Selasa
30 agustus 2005
|
1
II
|
08.30
08.35
08.45
09.15
10.30
11.25
11.30
12.50
12.55
11.35
11.45
11.50
12.00
|
1. Mengkaji
derajat ketidaknyamanan melalui
isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri. “Pasien mengatakan
nyeri perut tembus sampai kebelakang, perut seakan-akan mau lepas.”
2. Mengobservasi
tanda – tanda vital : TD,N,R,S. TD :
100/80mmHg, N; 100X/mnt, R: 18 X/mnt,S : 37 0 C.
3. Mengajarkan
klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat. “Klien
mulai mencoba melakukan tehnik pernafasan yang benar.”
4. Melakukan
tehnik “gate control “ dengan menekan pelan pada bagian pinggang ,sambil
ibunya menarik nafas teratur. Gate control dapat mengurangi rangsangan nyeri
yang berlebih
5. Menganjurkan
klien untuk BAK setiap 1 – 2 jam,
Melakukan palpasi atas simfisis pubis untuk mengetahui blass terisi atau
tidak. “Ibu melakukan miksi di kamar mandi , baru 1 kali pada kala 1 ini.,
palpasi simpisis : kosong/ tidak ada air seninya”
6. Menjelaskan
penyebab rasa nyeri dan memberitahu bahwa nyeri itu adalah hal yang normal.
Klien mulai memahami proses terjadinya nyeri “ oh..begitu : jadi sakit ini normal .
7. Mengobservasi
tanda – tanda vital : TD,N,R,S. TD :
100/80mmHg, N; 100X/mnt, R: 18 X/mnt,S : 37 0 C.
8. Mengobservasi
DJJ setiap ½ jam. “ DJJ normal antara 132-140 X/ menit”
9. Mengobservasi
his dan pembukaan serviks. “His : teraratur , 5 x 10 (35 “).Tampak perineum
menonjol, vulva terbuka, ada dorongan meneran.”, pembukaan lengkap, servik
tipis dan lunak
1. Mengkaji
tingkat kecemasan klien.’Tingkat kecemasan sedang ( derajat 2 )”
2. Memberikan
support mental dan menginformasikan bahwa kecemasan dan takut itu normal
dalam menghadapi persalinan. “Peningkatan pola koping yang baik.”
3. Memberikan
penjelasan dengan baik tentang fisiologi kala
I. “Klien mengerti’
4. Memberitahu
hasil pemeriksaan yang didapatkan. Kontraksi baik, his teraratur, dan “klien
mulai agak senang.”
5.
Menganjurkan keluarga untuk berpartisipasi
memberikan support dan menemani klien sementara waktu. Keluarga terkadang
menemani klien pada saat jalan diluar.
6.
Meyakinkan
klien bahwa proses kala I berlangsung baik. Klien mulai menunjukkan
adanya peningkatan respon kognisi yang baik.
|
CATATAN PERKEMBANGAN
KALA I
|
NO
|
HARI/TGL/
JAM
|
DX. .KEP
|
EVALUASI
|
|
1.
2
|
Selasa
30 agustus 2005
Jam
13.00
Selasa
30 agustus 2005
13.00
|
I
II
|
S : Nyeri
perut bagian bawah tembus ke belakang.
Kapan
akan lahirnya bayi saya, baru anak ketiga ini terasa lama sekali lahirnya
O : Ibu tampak meringis ,
mengerang, memegang – megang tangan penolong pada saat kontraksi uterus dan menahan sakit.
Kontraksi uterus : 5 X 10 ( 45 “)
Perut tampak tegang saat his datang.
Pada pemeriksaan pada jam 13.00
¯
Pembukaan serviks : 10 cm
¯
Portio
menipis dan lunak
¯
Presentasi
kepala.
¯
Pelepasan darah dan lendir (+ )
¯
Kesan panggul normal.
¯
Ketuban dipecahkan (amniotomi)
Tampak ibu
cemas, mimik muka tegang, kadang gelisah, keringat banyak. TD : 100/80 mmHg,
N : 100 x / mnt, R : 18 x /mnt dan S :
37 o C.
A : Nyeri belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi untuk melahirkan bayi.
S : Ibu merasa puas dengan perhatian,
pemeriksaan dan informasi yang diberikan
O : Lebih tenang., tidak bertanya –tanya lagi
tentang kapan anaknya lahir.
A : kecemasan mulai teratasi
P : Lanjutkan intervensi untuk melahirkan bayi
|
ANALISA DATA KALA II
|
NO
|
DATA
SUBJEKTIF /
OBJEKTIF
|
MASALAH
|
|
1.
2.
|
DS :
§
Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.
§
Kapan akan lahirnya bayi saya, lama sekali
anak saya lahir.
DO:
§
Ibu tampak meringis , mengerang, memegang –
megang tangan penolong pada saat
kontraksi uterus dan menahan sakit.
§
Kontraksi uterus 5 X 10 ( 45 “)
§
Nyeri persisten
§
Perut tampak tegang saat his datang.
§
Pada pemeriksaan pada jam 13.00:
¯
Pembukaan serviks : 10 cm
¯
Ketuban sudah pecah
¯
Portio tipis dan lunak
¯
Presentasi
kepala.
¯
Pelepasan darah dan lendir
§
Tampak
ibu cemas, mimik muka tegang, kadang gelisah, keringat banyak. TD :
100 / 80 x / mnt, N : 100 x / mnt, R :
18 x /mnt dan S : 37 o C.
DS :
Ibu baru
pertama kali melahirkan
DO :
Nampak perineum menonjol, tekanan anus
His kencang 5 X 10 ( 45” )
adanya kemauan ibu untuk meneran.
Nampak
kepala anak mulai keluar dari introitus vagina
|
Nyeri
Risiko
Terputusnya
continuitas jaringan
( Ruptur Perineum)
|
RENCANA KEPERAWATAN KALA II
|
NO
|
HARI/TGL/
Jam
|
DX
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
1.
2.
|
Selasa
30 agustus 2005
13.00
Selasa
30 agustus 2005
13.00
|
Nyeri b/d kontraksi uterus
DS :
§
Nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang.
§
Kapan akan lahirnya bayi saya, lama sekali
anak saya lahir.
DO:
§ Ibu tampak meringis, mengerang, memegang
tangan penolong pada saat kontraksi
uterus dan menahan sakit.
§
Kontraksi uterus 5 X 10 ( 45 “)
§
Nyeri persisten
§
Perut tampak tegang saat his datang.
§
Pada pemeriksaan pada jam 13.00:
¯
Pembukaan serviks : 10 cm
¯
Ketuban sudah pecah
¯
Portio tipis dan lunak
¯
Presentasi
kepala.
¯
Pelepasan darah dan lendir
§
Tampak
ibu cemas, mimik muka tegang, kadang gelisah, keringat banyak. TD :
100 / 80 x / mnt, N : 100 x / mnt, R :
18 x /mnt dan S : 37 o C.
Risiko terputusnya continuitas (Ruptur perineum ) jaringan
b/d Proses kelahiran
|
Nyeri dapat teratasi, dengan
kriteria
-Ibu mengerti tentang proses
timbul nyeri.
- Ibu tidak terlalu mengerang kesakitan.
- TTV DBN :
TD : 90-130
60-90
N : 60-80x/m
P : 16-20x/m
Kontuinitas jaringan tetap utuh dengan kriteria :
-Tidak ditemukan ada ruptur perinem
|
1.
Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon
nyeri .
2.
Ajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan
atau relaksasi yang tepat.
3.
Anjurkan ibu meneran bila muncul His
4. Ajarakan tehnik distraksi dengan
mengalihkan perhatian.
5. Jelaskan penyebab rasa nyeri dan
beritahu bahwa nyeri itu adalah hal yang normal.
6.
Observasi his dan pembukaan serviks.
1. Letakan duk steril di bokong ibu.
2. buka
tutup partus set.
3. Pakai
sarung tangan pada kedua tangan.
4. Saat
sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan lindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong
ibu, sementara tangan kiri lakukan tahanan puncak kepala .
5. Setelah
kepala lahir usap dengan kasa bersih
pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban.
6. Periksa
adanya lilitan tali pusat pada leher
janin.
7. Tunggu
hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
8. Setelah
kepala bayi menghadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pada sisi
kepala bayi, lakukan tarikan secara hati – hati kearah bawah sampai bahu
posterior / belakang lahir.
9. Setelah
bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu bayi bagian
posterior dengan posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan keempat
jari pada bahu dan dada/ punggung bayi, sementara tangan kiri memegang lengan
dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir.
10. Setelah badan dan lengan
lahir, tangan kiri lakukan penyusuran punggung kearah bokong dan tungkai
bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di antara kedua lutut janin ).
|
1.
Reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan
pengalaman nyeri, latar belakang budaya juga mentukan. Dengan mengkaji
tingkat nyeri dapat ditentukan intervensi selanjutnya.
2.
Membantu dalam hal pemulihan tenaga sehabis meneran.
3.
Proses pengeluaran bayi sejalan dengan datangnya His
4. Meransang penge-luaran analgetik endogen
5.
Meningkaatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri.
6. Mengetahui perkembangan keadaan klien
sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat.
1. Menghindari fixasi
yang kuat agar tangan tidak licin
saat mnahan perineum.
2. Siap
untuk melakukan tindakan pertolongan persalinan dengan bantuan alat-alat
3. Menghindarai
proses penularan dan hiegine personal , bayi dan ibu.
4. Menghindari
elastisitas perineum maksimal ,dan menghindari defleksi spontan
5. Menghindari
terjadi aspirasi cairan ketuban, dan membebaskan jalan nafas
6. cidera
janin, mempernudahan pengeluaran janin
7. Puitaran
paksi luar merupakan fisiologis dalam proses persalinan
8. Melahirkan
trokanter depan dan belakang
9. Melahirkan
badan
10. Melahirkan badan dan kaki agar tidak
terjadi pengeluaran spontan, menghindari cidera anak.
|
IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN KALA II
|
NO
|
HARI/TGL
|
DX
KEP
|
Jam
|
IMPLEMENTASI
DAN HASIL
|
|
1
2.
|
Selasa
30 agustus 2005
Selasa
30 agustus 2005
|
I
II
|
12.00
12.15
12.25
13.00
13.10
13.12
13.13
13.15
|
1. Mengkaji derajat ketidak
nyamanan melalui isyarat verbal dan non
verbal pada respon nyeri . “ Nyeri
bawah perut tembus kebelakang “
2.
Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan
atau relaksasi yang tepat. “ Klien melakukan anjuran “
3.
Menganjurkan ibu untuk meneran bila his muncul “
4.
Mengajarakan tehnik distraksi dengan mengalihkan
perhatian ke bayi yang akan dilahirkan ” Dampak nyeri berkurang “
5.
Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
nyeri itu adalah hal yang normal.. “ menunjukkan respon pe-ningkatan
pengetahuan terhadap respon fisiologis nyeri “
6.
Mengobservasi his dan pembukaan serviks “ his mulai
teratur pembukaan lengkap jam 12.55
wita.
1. Meletakan duk steril di bokong ibu.
2.
Membuka tutup partus set.
3.
Memakai sarung tangan pada kedua tangan.
4.
Saat sub oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan Melindungi perineum dengan dialas lipatan kain dibawah bokong
ibu, sementara tangan kiri melakukan tahanan puncak kepala .“ bayi lahir
secara perlahan mengikuti proses fisiologis “
5.
Setelah
kepala lahir Mengusap dengan kasa
bersih pada hidung dan mulut janin dari lendir, darah dan air ketuban.“ Bayi
lahir dan langsung menangis, suara bersih dan nyaring.”
6.
Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin.“ Tidak ditemukan adanya
lilitan tali pusat “
7.
Menunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran
paksi luar secara spontan.
8.
Setelah kepala bayi menghadap ke paha ibu,
Menempatkan kedua telapak tangan pada sisi kepala bayi, lakukan tarikan
secara hati – hati kearah bawah sampai bahu posterior / belakang lahir.“
lahir bahu depan dan belakang “
9.
Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala,
leher dan bahu bayi bagian posterior dengan posisi ibu jari pada leher (
bagian bawah kepala ) dan keempat jari pada bahu dan dada/ punggung bayi,
sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat
badan dan lengan lahir. “ lahir badan “
10. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri lakukan
menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk tangan kiri di
antara kedua lutut janin ).“ lahir bayi Laki-laki dengan BB : 2500 gr, PB : 45
cm, A/S : 8/10 “
|
CATATAN PERKEMBANGAN
KALA II
|
NO
|
HARI/TGL/
JAM
|
DX. KEP
|
EVALUASI
|
|
1.
2.
|
Selasa
30 agustus 2005
13.20
Selasa
30 agustus 2005
13.20
|
I
II
|
S : Ingin sekali BAB dan keinginan meneran, perut masih
terasa nyeri sampai kebelakang.
O : Klien tampak meneran,
His kuat dan terkoordinasi
A : Nyeri masih dirasakan , klien dapat meningkatkan pola coping
yang baik terhadap nyeri
P : Lanjutkan
intervensi untuk menuju kala III ( melahirkan Placenta )
S : Ada
terasa nyeri pada bagian bawah jalan lahir
O : Ada
robekan perineum derajat II
Lahir bayi
laki-laki dengan panjang 45 cm dan berat 2500 gr A/S : 8/10
Ada sedikit perdarahan
± 100 cc
Placenta belum
lahir
Tinggi fundus uteri masih setinggi pusat
Uterus terasa lembek
Tampak klien ingin meneran
Klien sering
meringis kesakitan
A
: kerusakan integritas kulit terjadi.
P : Lanjutkan intervensi untuk menuju kala
III, untuk pengeluaran placenta
|
ANALISA DATA KALA III
|
NO
|
DATA
|
MASALAH
|
|
1
2..
|
DS :
Nyeri pada bagian perut bawah
Rasanya masih ingin meneran
DO :
Meringis kesakitan
Plasenta belum
Lahir
Tinggi
fundus uteri masih setinggi pusat
Uterus terasa
lembek
Tampak klien
ingin meneran
Data penunjang
:
Banyaknya darah
yang keluar bersama bayi (± 100 cc)
|
Nyeri
Risiko defisit
volume cairan
|
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA
III
|
NO
|
HARI/
TGL/
Jam
|
DX KEP
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
1.
2.
|
Selasa
30 agustus 2005
13.20
Selasa
30 agustus 2005
13.20
|
Nyeri b/d Iskemia
otot-otot uterus
DS :
Nyeri pada bagian perut bawah
Rasanya masih ingin meneran
DO :
Meringis kesakitan
Plasenta belum Lahir
Tinggi fundus uteri
masih setinggi pusat
Uterus terasa lembek
Tampak klien
ingin meneran
Risiko difisit
volume cairan b/d Endometrium bekas implantasi plasenta terbuka
|
Nyeri bisa di adaptasi dengan criteria : klien mengerti tentang proses
fisologis dari pada nyeri
Klien melaporkan nyeri berkurang
TTV DBN :
TD : 90-130
60-90
N : 60-80x/m
P : 16-20x/m
Haemostasis
tubuh tetap terjaga dengan Kriteria :
Bibir dan kulit
tidak kering
Tidak rasa haus berlebih.
TTV DBN :
TD : 90-130
60-90
N : 60-80x/m
P : 16-20x/m
S : 36-37 C
|
1.
Kaji derajat ketidak nyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon
nyeri .
2.
Ajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan
atau relaksasi yang tepat.
3.
Lakukan masasage
ringan pada bagian fundus arah dorso cranial.
4.
Ajarakan tehnik distraksi dengan mengalihkan
perhatian.
5.
Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa nyeri
itu adalah hal yang normal.
6.
Observasi his dan pengeluaran plasenta
7. Periksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal / ganda.
8.
Suntik oxytocin 10 unit IM.
9. Pindahkan klem pada talipusat hingga berjarak 5 – 10 cm dan vulva.
10. Saat uterus berkontraksi, regangkan tali
pusat, sementara tangan yang lain
melakukan dorongan uterus kearah dorso
cranial.
11. Jika
tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya kemajuan placenta,
minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat
kearah bawah kemudian keatas hingga
placenta tampak pada vulva.
1.
Pantau
tanda dan gejala kehilangan cairan
berlebihan atau syok (misal : periksa TD, N, warna kulit, dan suhu)
2.
Kaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian oksitosin
3.
Catat
waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
misalnya mekanisme Duncan versus mekanisme Schulze
4.
Menganjurkan
ibu untuk banyak minum terutama minuman yang manis
|
1.
Indikasi nyeri adalah individual dan berdasar-kan pengalaman
nyeri, latar belakang budaya juga mentukan. Dengan mengkaji tingkat nyeri
dapat ditentukan intervensi selanjutnya.
2.
Dapat memblok impuls nyeri dalam kortek serebri
melalui respon kondisi dan stimulasi kutan dan meningkatkan suplay O2 intra
uterin.
3.
Membantu dalam pe-ngeluaran plasenta.
4.
Meransang pengeluaran analgetik endogen
5.
Meningkaatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri
6.
Mengetahui perkembangan keadaan klien .
7.
Pemberian oxitocin sebagai tindakan selanjutnya harus
dipastikan terlebih dahulu adanya kehamilan tunggal / ganda.
8.
Meningkatkan kontraksi uterus, dan merangsang
placenta keluar
9.
Memudahkan tarikan tali pusat dan perengan lebih
dapat dirasakan , apakh placenta sudah lepas / belum
10. Membantu
pengeluaran placenta secara manual.
11. Memastikan
terlepasnya placenta, Proses pengeluran placenta melalui bantuan dan
kemamampuan ibu dalam meneran
1.
Hemoragi dihubungankan dengan kekurangan cairan lebih besar dari 500 ml dapat dimanifestasikan dengan peningkatan
nadi, penurunan TD, sianosis, dan penurunan kesadaran
2.
Efek samping yang sering terjadi dari pemberin
oksitosin adalah hipertensi
3.
Pelepasan
harus terjadi dalam 5 menit, setelah kelahiran. Kegagalan untuk lepas
memerlukan pelepasan manual. Lebih
banyak waktu yang diperlukan bagi
plasenta untuk lepas lebih banyak
darah yang hilang.
4.
Minum yang cukup terutama yang manis dapat
mengembalikan tenaga ibu dan membantu pemenuhan hidrasi tubuh
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III
|
NO
|
HARI/TGL
|
DX Kep
|
Jam
|
IMPLEMENTASI DAN
HASIL
|
|
1.
2.
|
Selasa
30 agustus 2005
Selasa
30 agustus 2005
|
I
II
|
13.15
13.18
13.19
13.20
13.23
13.25
13.30
13.35
13.15
13.25
13.45
|
1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon
nyeri .” Klien sudah mampu mengatasi nyeri “
2.
Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan
atau relaksasi yang tepat. “ klien mau mencoba tehnik pernafasan yang benar “
3.
Melakukan masasage
ringan pada bagian fundus arah dorso cranial. “ Lahir plasenta lengkap
“
4.
Mengajarkan tehnik distraksi dengan mengalihkan
perhatian.
5.
Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu bahwa
nyeri itu adalah hal yang normal.
6.
Mengobservasi his dan pengeluaran plasenta “ His
teratur dan placenta lahir lengkap “
7.
Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan
tunggal / ganda. “ kehamilan tunggal “
8.
Memberitahu ibu untuk disuntik.
9.
Menyuntikan oxytocin 10 unit IM
10. Memindahkan klem pada tali pusat hingga
berjarak 5 – 10 cm dan vulva.
11. Meregangkan
tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan kiri mendorong uterus kearah dorso
cranial “ ada kemajuan kelahiran
placenta “.
12. Memperhatikan
tali pusat : “terlihat bertambah panjang dan terasa adanya kemajuan placenta
“
13. Meminta
ibu untuk meneran sedikit dana tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah
kemudian keatas hingga placenta tampak
pada vulva.
14. Saat
placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan kedua tangan dan
melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta den mencegah robeknya
selaput ketuban “ placenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan
amnion lengkap, Panjang Tali placenta ± 50 cm , 2 arteri 1 vena“
1. Pantau tanda dan gejala kehilangan
cairan berlebihan atau syok (misal :
periksa TD, N, warna kulit, dan suhu
(hasil :
ibu tidak ada tanda dan gejala
kehilangan cairan (tdk. Syok, suhu 37
‘C, tidak ada sianosis, nadi 88 x/m)
2.
Kaji tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian oksitosin
( Hasil: TD, N, P, S sebelum dan sesudah
pemberian oksitosin tidak ada perubahan
yaitu TD. 120/80 mmHg, N 88 x/m, P 20 x/m, suhu 37 ‘C)
3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta misalnya
mekanisme Duncan versusu mekanisme Schulze.
(Hasil :
keseluruhan plasenta terpisah dalam aktu yang bersamaan, tidak terdapat
pengumpulan darah dan plasenta dengan
mudah meluncur ke luar ( Mekanisme Duncan)
4.
Anjurkan ibu apabila untuk banyak minum terutama minum yang
manis (susu atau the manis).
(Hasil: Ibu minum susu lantamil 2 gelas (500 cc).
|
CATATAN
PERKEMBANGAN KALA III
|
NO
|
Hari/Tgl/ jam
|
DX KEP
|
EVALUASI
|
|
1.
2.
|
Selasa
30 agustus 2005
13.50
Selasa
30 agustus 2005
13.50
|
I
II
|
S : Nyeri bagian
bawah perut sedikit
O: Ekspresi wajah masih
meringis.
Plasenta lahir
lengkap, Panjang Tali placenta ± 50 cm, 2 arteri 1vena“
Kontraksi uterus baik
Uterus teraba keras
Uterus teraba bundar
Tampak adanya laserasi perineum derajat II.
Perdarahan ± 100 cc
A : nyeri
mulai teratasi
P : Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses persalinan
kala IV
S : -
O : tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan adanya
perdarahan hebat
Nadi 88 x/m, P 20 x/m, TD 120/80
mmHg, Suhu 37 ‘C
Ibu minum susu lantamil 2 gelas /500 cc
Perdarahan 100 cc
Kontraksi uterus (+)
A : Defisit volume cairan tidak terjadi.
P : Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses
persalinan kala
|
ANALISA DATA KALA IV
|
NO
|
DATA
SUBJEKTIF DAN
OBJEKTIF
|
MASALAH
|
|
1.
2.
|
DS:
Nyeri pada bagian vagina saya dan masih terasa nyeri pada
bagian bawah perut.
DO :
Raut wajah
tampak tenang.
Tampak robekan
pada perineum grade II
Uterus terasa bundar dan keras.
Nadi 88 x/m, P 20 x/m, TD 120/80 mmHg, Suhu 37 ‘C
DS :
Ibu mengeluh
lelah
DO :
Pakaian (
sarung dan baju ) tampak basah oleh
cairan ketuban dan darah.
|
Nyeri
Defisit Perawatan diri
|
RENCANA KEPERAWATAN KALA IV
|
NO
|
HARI/
TGL/
Jam
|
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
|
TUJUAN
|
INTERVENSI
|
RASIONALISASI
|
|
1.
2.
|
Selasa
30 agustus 2005
Jam 13.50
Selasa
30 agustus 2005
Jam 13.50
|
Nyeri b/d
ruptur perineum ditandai dengan :
DS: Nyeri pada bagian vagina saya dan masih terasa nyeri
pada bagian bawah perut.
DO : Raut wajah tampak meringis.
Tampak robekan pada perineum
Uterus terasa bundar dan keras
Nadi 88 x/m, P:
20 x/m, TD 120/80 mmHg, Suhu 37 ‘C
Defisit Perawatan diri b/d
imobilisasi post partum ditandai dengan :
DS : Rasa lelah dan terasa mau kencing.
DO : Pakaian ( sarung dan baju ) tampak basah oleh cairan ketuban
dan darah.
|
Nyeri berkurang dengan kriteria :
§
Keluhan secara verbal berkurang.
§
Raut wajah tampak tenang dan ruptur kembali
baik.
Self care dapat dipenuhi dengan
baik dengan kriteria :
§
Klien tampak bersih.
§
Kebutuhan rawat diri yang lain dapat terpenuhi
seperti :
§
Kencing /BAK, minum, makan, istirahat / tidur
dll.
|
1.
Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya.
2.
Jelaskan penyebab nyeri.
3.
Ajarkan klien menggunakan teknik nafas dalam.
4.
Bersihkan daerah perineum dan sekitarnya.
5.
Lakukan penjahitan dan lakukan kompres dengan
bethadine.
6.
Observasi perdarahan.
1. Segera
setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri
2.
Periksa apakah ada robekan jalan lahir yang
menimbulkan perdarahan aktif
3.
Periksa placenta untuk memastikan bahwa placenta dan
selaput ketuban sudah lahir.
4.
Masukan placenta
ke dalam kantong plastik.
5.
Bersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di
dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian membilasnya dengan air dan
mengeringkannya.
6.
Rawat tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilicus dengan simpul mati.
7.
Ikat balik tali pusat dengan simpul untuk kedua
kalinya.
8.
Lepaskan klem yang ada pada tali pusat.
9.
Bungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan
kasa bersih.
10. Bungkus
kembali bayi dan memberikannya kepada ibu untuk di susui.
11. Lakukan
evaluasi kontraksi uterus.
Untuk 10 menit
pertama ,
Untuk 1 jam pertama , dan
Untuk 2 jam pertama
12. Ajarkan
pada ibu atau keluarga untuk memriksa / merasakan uterus yang berkontraksi
dengan baik
13. Evaluasi
jumlah perdarahan yang terjadi
14. Periksa
tanda – tanda vital
15. Bersihkan
ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah, dan mengganti pakaiannya dengan
pakaian bersih dan kering.
16. Pastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga
untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum/ makanan.
17. Rendam
seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.
18. Buang
bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.
19. Dekontaminasi
tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %
20. Bersihkan
sarung tangan di dalam larutan klorin
0,5 % ,
21. Cuci
tangan dengan sabun dan air mengalir.
22. Lengkapi
partograf dan status pasien.
|
1.
Mengklarifikasi kebutuhan untuk menentukan intervensi
yang tepat.
2.
Meningkatykan pemahaman klien tentang nyeri yang
fisiologis.
3.
Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks cerbri
melalui respon kondisi dan
stimulasi kutan serta meningkatkan
suplay O2 ke jaringan.
4.
Memberi rasa nyaman dan segar.
5.
Memperbaiki kerusakan jaringan pada jalan lahir dan
mencegah komplikasi.
6.
Agar dapat di antisipasi dengan cepat perdarahan yang
akan terjadi.
1. Membantu
dalam proses involusi uteri
2. Perdarahan
lebih dari 500 cc merupakan indikasi perdarahan post partum
3. Sisa
placenta didalam rahim dapat menimbulkan perdarahan hebat.
4. Kemudahan
bagi keluarga membawa placenta pulang
5. Menghindari
kontaminasi kuman
6. Segera setelah pemisahan antara bayi dengan
placenta dilakukan pengikatan agar tidak terjadi perdarahan dan menghindari
infeksi.
7. Memperkuat
fiksasi
8.
Fiksasi dengan benang
sudah dilaksanakan , klem dilepaskan
9. Menghindari
risiko terjadinya infeksi
10. Menghindari
risiko infeksi dan bonding
11. Mengevaluasi adanya kontraksi uterus setelah kala III
berakhir apakah Ada
atonia uteri/ tidak
12. Peningkatan
pengetahuan , dalam hal kerja sama antara klien dan petugas kesehatan dalam
hal pemulihan keadaan yang dialami.
13. Dikuatirkan jumlah darah lebih dari 500 cc
14. Memastikan
kondisi ibu baik
15. Higiene yang baik akan menghindari
terjadinya akumulasi kuman didaerah yang kotor
16. Menghindari
adanya kontak silang penyakit menular
17. Mencegah
terjadinya penularan penyakit tertentu.
18. Mencegah
terjadinya penularan penyakit tertentu.
19. Mencegah
terjadinya penularan penyakit tertentu.
20. Mencegah
terjadinya penularan penyakit tertentu dengan disinfectan tingkat tinggi
21. Mencegah
terjadinya penularan dengan cara disinfektan.
22. Untuk dokumentasi sebagai langkah tanggung
jawab dan tanggung gugat
|
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
KALA IV
|
NO
|
HARI
/TGL
|
DX. KEP
|
Jam
|
EVALUASI DAN
HASIL
|
|
1.
2.
|
Selasa
30 agustus 2005
Selasa
30 agustus 2005
|
I
II
|
14.00
14.10
14.15
15.00
14.00
14.05
14.20
14.35
14.45
15.00
|
1.
Mengidentifikasi
derajat ketidaknyamanan dan sumbernya. “sudah mampu mengatasi nyeri/
tidak terlalu merasakan nyeri “
2.
Menjelaskan penyebab nyeri. “ klien sudah mengetahui
penyebab nyeri “
3.
Mengajarkan klien menggunakan teknik nafas dalam. “
klien mau mencoba tehnik pernafasan yang benar “
4.
Membersihkan daerah perineum dan sekitarnya. “
Perineum bersih , dibersihkan dengan menggunakan bethadin “
5.
Melakukan penjahitan dan lakukan kompres dengan
bethadine “ Dilakukan jahitan model jelujur luar dalam “.
6.
Mengobbservasi
perdarahan. “ perdarahan ± 100 cc
1.
Segera setelah placenta lahir, melakukan massage pada
fundus uteri
2.
Memeriksa apakah ada robekan jalan lahir yang
menimbulkan perdarahan aktif (
Hasil : tidak ada perdarahan aktif ).
3.
Memeriksa placenta untuk memastikan bahwa placenta
dan selaput ketuban sudah lahir.
4.
Memasukan placenta
ke dalam kantong plastik.
5.
Membersihkan sarung tangan dari lendir dan darah di
dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian membilasnya dengan air dan
mengeringkannya.
6.
Merawata tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilicus dengan simpul mati.
7.
Mengikat balik tali pusat dengan simpul untuk kedua
kalinya.
8.
Melepaskan klem yang ada pada tali pusat.
9.
Membungkus tali pusat yang telah terikat menggunakan
kasa bersih.
10. Membungkus
kembali bayi dan memberikannya kepada ibu untuk di susui.
11. Melakukan
evaluasi kontraksi uterus.
§
Jam :14. 30 : kontraksi uterus baik.
12. Mengajarkan
pada ibu atau keluarga untuk memeriksa / merasakan uterus yang berkontraksi
dengan baik
13. Mengevaluasi
jumlah perdarahan yang terjadi ( hasil : 100 cc )
14. Memeriksa
tanda – tanda vital :
§
TD : 120/70 mmHg, N : 80 X /menit, S : 37 OC, P
: 20 X /menit
15. Membersihkan
ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah, dan mengganti pakaiannya dengan
pakaian bersih dan kering.
16. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga
untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum/ makanan.
17. Merendam
seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.
18. Membuang
bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.
19. Dekontaminasi
tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %
20. Membersihkan
sarung tangan di dalam larutan klorin
0,5 % , melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik.
21. Mencuci
tangan dengan sabun dan air mengalir.
22. Melengkapi
partograf dan status pasien.
|
CATATAN PERKEMBANGAN KALA IV
|
NO
|
HARI/TGL/JAM
|
No. DX
|
EVALUASI
|
|
1.
2.
|
Selasa
30 agustus 2005
Jam 15.00
Selasa
30 agustus 2005
Jam 15.00
|
I
II
|
S : Nyeri tidak
terlalu dirasakan
O: Klien tidak
tampak terlalu meringis
Ekspresi wajah lebih tenang.
Tidak ada perdarahan aktif
Perdarahan : 100 cc
Uterus teraba keras
A : Nyeri
dapat teratasi
P :
Lanjutkan sesuai kebutuhan tahap proses persalinan
S : Belum bisa melakukan
aktivitas sendiri
O : Masih tampak di tempat
tidur
Aktivitas dibantu
Meneteki ditempat tidur.
A : Deficit sel care belum
teratasi
P : Lanjutkan sesuai
kebutuhan .
|
LAPORAN PARTUS NORMAL
“ SYAIR OBSTETRI “
Nama
klien : Ny. S
Status
Obstetrikus : Partus normal dengan cara spontan
|
HARI
/TANGGAL/JAM
|
KETERANGAN
|
|
Selasa
30 agustus 2005
08.00 Wita
08.30
09.00
09.30
10.00
10.30
11.00
11.30
12.00
12.30
13.00
13.00
Jam 12.55 wita
Jam 13.00 wita
Jam 13.15 Wita
Jam 13.20 wita
Jam 13.45 wita
Jam 14.45 wita
|
Klien masuk ruang bersalin
dengan keluhan sakit perut bawah tembus kebelakang disertai pelepasan
lendir sejak hari senin, 29 agustus
2005 jam 23.15
Pengkajian
dimulai jam 08. 00 wita , dan
pemeriksaan dalam dilakukan oleh dr. Bambang pada jam 08.00 dengan hasil :
«
Pembukaan serviks : 7 cm
«
Ketuban masih utuh
«
Portio
lunak dan tipis
«
Presentasi
kepala.
«
Pelepasan darah dan lendir ( + )
«
Kesan panggul normal.
«
Penurunan kelapa pada H I.
«
Adanya pelepasan lendir serta darah.
Pemeriksaan luar didapat hasil
:
«
TFU : 3 jari bawah. Px
«
Situs anak memanjang
«
Punggung kanan
«
Bagian terendah kepala
«
Turunnya bagian terendah = BDP
«
DJJ =140 x / menit
«
Gerakan anak dirasakan oleh ibu
«
Kesan anak tunggal
«
TD 100/80 mmHg,
«
N 100
x/m
DJJ 11-12-12 (140 x/m)
DJJ 11-12-12 (140 x/m)
Kontraksi uterus : dalam 3 x 10 ‘ ( 35 – 40 “), tidak teratur . TD : 100/80 mmHg/ Nadi : 100 X/
menit, pernafasan: 18 X/ Menit , T : 370C.
Pada saat itu ibu dianjurkan untuk jalan – jalan dulu,
minum yang cukup, dan apabila
berbaring dianjurkan untuk miring kiri. Ibu mengikuti anjuran yang diberikan.
Dilakukan
pemeriksaan ulang dengan indikasi ingin mengetahui kemajuan persalinan dan
dilakukan oleh : dr. Bambang yaitu dengan hasil :
«
Pembukaan serviks : 8 cm
«
Ketuban masih utuh
«
Portio lunak dan tipis
«
Presentasi
kepala.
«
Pelepasan darah dan lendir ( + )
«
Kesan panggul normal.
«
Penurunan kelapa pada H II – III.
«
DJJ
11-12-12 (140 x/m)
Mengobservasi his :
dalam 3 x 10 ’(30- 35) “, DJJ : 138 X / menit., nadi 100 x/m, Ibu
dianjurkan untuk miring kekiri.
Mengobservasi his : dalam 3 X 10 ‘
(35-40 “), DJJ : 132.X / menit.
Ibu dianjurkan untuk makan dan minum yang cukup dan melakukan pijatan –
pijatan ringan pada punggung ibu.
Mengobservasi his : dalam 3 X 10 ‘ ( 35- 40 “), DJJ : 138 X / menit , nadi
100 x/m, ibu merasakan kontraksi mulai terasa kuat dan ibu dianjurkan untuk
miring kekiri.
Mengobservasi his : dalam 3X 10 ‘ (35- 40 “), DJJ : 140 X /menit.
Mengobservasi His : 3 x 10 ‘ (35-40 “) , DJJ 140 x/m, nadi
100x/m
Mengobservasi His : 3 x 10 ‘ (35-40 “) , DJJ 140 x/m , pembukaan
serviks 10 cm, H III – IV pembukaan 10
cm, TD 100/80 mmHg, suhu 37 0
C
Mengobservasi His :
4 x 10 ‘ (40-45 “) , DJJ 140 x/m, nadi 100 x/m
Mengobservasi His :
4 x 10 ‘ (40-45 “) , DJJ 140 x/m
Ketuban dipecahkan (amniotomi)
Akhir Kala I
1. Pada saat ini ibu sudah merasakan rasa
ingin BAB, merasakan adanya dorongan untuk meneran, ada tekanan pada anus,
perineum menonjol, vulva terbuka.
2. Menyiapkan
dan memastikan kondisi peralatan dalam keadaan baik dan siap pakai.
3. Memakai
celemek plastik.
4. Memastikan
lengan/ tangan tidak memakai perhiasan.
5. Mencuci
tangan dengan sabun dibawah air mengalir dan dikeringkan dengan handuk, makai
sarung tangan DTT pada tangan kanan untuk pemeriksaan dalam.
6. Mengambil
spoit dengan tangan kanan yang telah pakai sarung tangan, isi dengan oxytocin
1 amp dan diletakkan dalam posisi terbalik dalam wadah DTT.
7.
Membersihkan
vulva dan perineum menggunakan kapas savlon dengan gerakan dari vulva ke
perineum.
Kala II
1. Melakukan
pemeriksaan dalam , hasilnya pembukaan lengkap ( 10 cm ), putaran paksi dalam
selesai, ketuban (-), penurunan kepala
H III – IV.
2. Mencelupkan
tangan kanan kedalam larutan klorin 0,5 % , membuka sarung tangan dalam keadaan terbalik dan
merendamnya kedalam larutan klorin 0, 5 %.
3. Memeriksa
denyut jantung janin, hasil 140 X / menit.
4. Memberitahukan
ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan baik, meminta ibu untuk meneran saat
ada his dan bila ia sudah merasa ingin meneran lagi.
5. Yang
mendampingi suami ibu.
6. Memimpin
ibu meneran saat his dan terus memberikan dukungan atas usaha ibu dan
beristirahat bila tidak ada his.
7. Saat
kepala tampak di vulva ± 5 – 6 cm, pasang sarung pada perut ibu.
8. Meletakan
duk steril di bokong ibu.
9. Membuka
tutup partus set.
10. Memakai
sarung tangan pada kedua tangan.
11. Saat sub
oxiput tampak di bawah sympisis, tangan kanan
melindungi perineum dengan
dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan puncak
kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.
12. Setelah
kepala lahir mengusap kasa bersih pada hidung dan mulut janin dari lendir,
darah dan air ketuban.
13. Memeriksa
adanya lilitan tali pusat pada leher
janin, hasil : tidak ada.
14. Menunggu
hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
15. Setelah
kepala bayi menghadap ke paha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pada sisi
kepala bayi, tarik secara hati – hati kearah bawah sampai bahu posterior /
belakang lahir.
16. Setelah
bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu bayi bagian
posterior dengan posisi ibu jari pada leher ( bagian bawah kepala ) dan
keempat jari pada bahu dan dada/ punggung bayi, sementara tangan kiri
memegang lengan dan bahu bayi bagian anterior saat badan dan lengan lahir.
17. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri
menyusuri punggung kearah bokong dan tungkai bawah ( selipkan jari telunjuk
tangan kiri di antara kedua lutut janin ).
í Jam 13.15 wita lahir seorang bayi laki
-laki seluruhnya secara spontan LBK, BB : 2500 gram dan PB : 45 cm, A/S =
9/10.
18. Meletakan
bayi di atas perut ibu dengan posisi
kepala lebih rendah dari pada badan bayi.
19. Mengeringkan
bayi, membungkus kepala dan badan bayi kecuali bagian tali pusat.
20. Menjepit
tali pusat menggunakan klem ± 3 – 5 cm dari umbilicus, melakukan urutan pada
tali pusat kearah ibu dan memasang klem kedua sekitar 2 cm dari klem pertama.
21. Memegang
tali pusat di antara dua klem menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan
jari – jari tangan kiri, memotong tali pusat di antara kedua klem.
22. Mengganti
pembungkus bayi dengan kain kering dan bersih, membungkus bayi hingga kepala.
23.
Memberikan
bayi pada ibu untuk di susui
Kala III
8. Memeriksa
fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal / ganda.
9. Memberitahu
ibu untuk disuntik.
10. Menyuntikan
oxytocin 10 unit IM.
11. Memindahkan
klem pada talipusat hingga berjarak 5 – 10 cm dan vulva.
12. Saat
uterus berkontraksi, meregangkan tali pusat , sementara tangan yang lain mendorong uterus kearah
dorso cranial.
13. Jika tali
pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya kemajuan placenta
14. Minta ibu
untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah
kemudian keatas,hingga placenta tampak pada vulva.
15. Saat
placenta tampak pada vulva, memegang placenta dengan kedua tangan dan
melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta den mencegah
trobeknya selaput ketuban.
Kala IV.
16. Segera
setelah placenta lahir, melakukan massage pada fundus uteri
17. Memeriksa
apakah ada robekan jalan lahir yang menimbulkan perdarahan aktif ( Hasil :
tidak ada perdarahan aktif, terdapat pada robekan perinium derajat II dan
dilakukan hacting ).
18. Memeriksa
placenta untuk memastikan bahwa placenta dan selaput ketuban sudah lahir.
19. Memasukan
placenta ke dalam kantong plastik.
20. Membersihkan
sarung tangan dari lendir dan darah di dalam larutan klorin 0,5 %, kemudian
membilasnya dengan air dan mengeringkannya.
21. Setelah
itu perawatan tali pusat bayi dilanjutkan dengan : mengikat tali pusat ± 1 cm dari umbilicus dengan simpul mati.
22. Mengikat
balik tali pusat dengan simpul untuk kedua kalinya.
23. Melepaskan
klem yang ada pada tali pusat.
24. Membungkus
tali pusat yang telah terikat menggunakan kasa bersih.
25. Membungkus
kembali bayi dan memberikannya kepada ibu untuk di susui.
26. Melakukan
evaluasi kontraksi uterus..
Jam : 13.55 : kontraksi uterus baik.
27. Mengajarkan
pada ibu atau keluarga untuk memeriksa / merasakan uterus yang berkontraksi
dengan baik .
28. Mengevaluasi
jumlah perdarahan yang terjadi ( hasil : 100 cc )
29. Memeriksa
tanda – tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N :80X/menit
S :37 0 C
P : 20 X/ menit
30. Membersihkan
ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah, dan mengganti pakaiannya dengan
pakaian bersih dan kering.
31. Memastikan ibu merasa nyaman dan memberitahu keluarga
untuk membantu ibu apabila ibu ingin minum/ makann.
32. Merendam
seluruh peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 %.
33. Membuang
bahan – bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah.
34. Dekontaminasi
tempat persalinan dengan larutan klorin 0, 5 %
35. Membersihkan
sarung tangan di dalam larutan klorin
0,5 % , melepaskan sarung tangan dalam keadaan terbalik.
36. Mencuci
tangan dengan sabun dan air mengalir.
37.
Melengkapi
partograf dan status pasien.
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar